Solicitud de representante personal
AVISO MUY IMPORTANTE PARA CUIDADORES:
Para que usted pueda participar en el cuidado de su ser querido
Horizon NJ Health sabe lo importante que es usted como cuidador. Sin embargo, hay leyes que protegen la privacidad de nuestros miembros y su información personal de seguro y médica. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) es una de estas leyes. Establece que ninguna compañía o proveedor de atención médica puede compartir la información de un paciente sin el consentimiento escrito de este. Esto se aplica a su ser querido cuando este se convierte en miembro de Horizon NJ Health.
Horizon NJ Health posee un formulario que le da permiso a usted para ver o debatir la información de miembro de su ser querido que tenemos en nuestro poder. El formulario se denomina Solicitud de representante personal. formulario firmado es el permiso que otorga su ser querido para debatir su atención e información con nosotros.
- Si su ser querido no lo designa como su Representante personal y
- usted no posee documentos legales que le otorguen acceso a su información de salud,
Horizon NJ Health no puede hablar con usted sobre ninguna información de atención.
Si se convierte en Representante personal, esto no le quita a su ser querido ningún derecho o responsabilidad relacionados con su atención. Sí le permite a usted hacer preguntas y brindar información que nos ayude a brindar la atención necesaria.
Cómo completar el formulario de Solicitud de representante personal
- Su ser querido debe completar este formulario con tinta, comenzando por Información del miembro en la parte superior. (Usted podrá ayudarle si su ser querido no puede hacerlo solo). Si su ser querido desea que usted sea su representante personal, su nombre se indicará sobre el espacio en blanco que tiene debajo la leyenda “representante personal”.
- Las fechas durante las cuales usted será representante personal deben indicarse en los espacios en blanco de Período para la representación. Si esta área queda en blanco, usted seguirá siendo Representante personal a menos que usted o su ser querido soliciten un cambio.
- Debajo de Objetivo de la representación, su ser querido nos dirá cómo compartir su información de Horizon NJ Health con usted. Si no se marca ninguna opción ni ninguna tiene una “X” junto a ella, no podemos compartir la información de su ser querido con usted.
- a. Solo consultas de cuenta significa que su ser querido le da permiso para ver o discutir información importante sobre reclamaciones, inscripción, atención, pago de primas, etc. También puede hablar con cualquier representante de Horizon NJ Health para solicitar ayuda o aclaraciones sobre la atención de su ser querido.
- b. Consultas sobre cuenta y correspondencia significa que su ser querido le da permiso a usted para recibir y manejar toda la documentación y la información sobre su atención (información que su ser querido recibiría habitualmente). (Este permiso en general se otorga si su ser querido, nuestro miembro, es menor de edad o no puede tomar decisiones; por ejemplo, si padece Alzheimer).
- c. Complete la Información del representante personal, y brinde todos los documentos legales mencionados. Su ser querido, el miembro, debe firmar al pie.
- Usted podrá entregar el formulario completado a un Administrador de atención, o bien enviarlo a:
Horizon NJ Health Member Services
Attention: HIPAA Team
210 Silvia Street
West Trenton, NJ 08628