Formulario de autoderivaci?n
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Cu?ntenos sobre su embarazo

Mom?s GEMS/Programa para madres
(Getting Early Maternity Services)

[Obtenci?n de servicios tempranos de maternidad]

Nombre: ________________________________________________ Fecha de hoy: _____________________

N.? de identificaci?n de Horizon NJ Health: _________________________ Fecha de nacimiento: _____________________

Domicilio: ___________________________________ Ciudad, estado, c?digo postal: ___________________________

N?mero de tel?fono: ____________________________ Otro tel?fono: ___________________________________

El nombre de su m?dico: _______________________________________ Fecha de parto: _____________________

?Qui?n ser? el m?dico de su beb? despu?s del parto? ____________________________________________________

?Tiene problemas financieros (transporte, comida)? ? S? ? No
Si responde ?S??, explique: ______________________________________________________________________

1. ?Cu?ntas veces ha estado embarazada, incluida esta? _______

2. ?Se le ha diagnosticado amenaza de parto prematuro o debilidad de cuello uterino durante este embarazo? ? S? ? No
3. ?Tiene alg?n otro problema con su embarazo actual? ? S? ? No
Si responde ?S??, explique: __________________________________________________________________

4. ?Ha tenido un beb? que naci? m?s de 3 semanas antes de la fecha de parto? ? S? ? No
5. ?Alguna vez le dijeron que tiene presi?n arterial alta? ? S? ? No
6. ?Alguna vez le dijeron que tiene diabetes? ? S? ? No
7. ?Tiene alg?n problema con enfermedades mentales o depresi?n? ? S? ? No
8. ?Fuma? ? S? ? No De ser as?, ?cu?nto? __________________________________
?Consume alcohol? ? S? ? No De ser as?, ?cu?nto? __________________________________
?Consume drogas callejeras? ? S? ? No De ser as?, ?cu?nto? __________________________________
9. ?Es o alguna vez fue v?ctima de abuso f?sico o sexual? ? S? ? No
10. ?Tiene planeado amamantar? ? S? ? No
11. ?Est? inscrita en el programa Mujeres, Infantes y Ni?os (Women, Infants and Children, WIC)? ? S? ? No
12. Ind?quenos cu?l es la mejor forma de comunicarnos con usted: ___________________________________________

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Comentarios/Solicitud de informaci?n: _____________________________________________________________

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28106 (W0517)
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
? 2017 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, NJ 07105

Env?e el formulario completo a ExpectingMom@horizonNJhealth.com.
Tambi?n puede enviarlo por fax a la l?nea de fax confidencial de Mom?s GEMS al 1-609-583-3039.

Si tiene alguna pregunta, comun?quese con Mom?s GEMS al 1-800-682-9090 (TTY/TDD 711).
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