Horizon Neighbors in Health: Education Works

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wants to help you get the tools and information you
need to get your high school equivalency diploma.

Are you a current member of Horizon NJ Health? m Yes m No
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Street address: ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

City: ????????????????????????????????????????????????????State: ????????? Zip: ???????????????

Phone number: ???????????????????????????? Email address: ??????????????????????????????????

Gender: ?????????????????? Date of birth: ??????????????????????????????? Age: ???????????????

Race or ethnicity: ?????????????????????????? Primary language spoken: ????????????????????????

What is the last grade of school you finished? ?????????????????????????????????????????????????

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Have you ever attended a high school equivalency diploma program? ????????????????????????????

If so, where????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Are you currently attending a high school equivalency diploma program? ?????????????????????????

If so, where????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

To give you the right support, list any past challenges you?ve faced for getting a high school

equivalency diploma. ???????????????????????????????????????????????????????????????????????

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To enroll, you must:
? Be a current member of Horizon NJ Health

? Have a valid photo ID card, such as driver?s
license or state ID card

? Be 18 years of age or older

? Not have a high school diploma or equivalent

? Not be enrolled in an accredited high school

For more information, call 1-609-537-2076 (TTY 711),
Monday through Friday, from 9 a.m. to 5 p.m., Eastern Time,
or visit horizonNJhealth.com/EducationWorks.

EducationWorks@HorizonBlue.com

horizonNJhealth.com/EducationWorks

Horizon NJ Health
Attn: Sandy Estrada
1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08534

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ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of
charge, are available to you. Call 1-800-682-9090 (TTY 711). This document is also available
in other languages, as well as other formats, such as large print and Braille.
Horizon NJ Health complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate against nor does it exclude people or treat them
differently on the basis of race, color, gender, national origin, age, disability, pregnancy, gender identity, sex, sexual orientation or health status
in the administration of the plan, including enrollment and benefit determinations.

Spanish (Espa?ol): Para ayuda en espa?ol, llame al 1-800-682-9090 (TTY 711).
Chinese (??)??????????? 1-800-682-9090 (TTY 711)?
Products are provided by Horizon NJ Health. Communications are issued by Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey in its capacity
as administrator of programs and provider relations for all its companies. Both are independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield
Association. The Blue Cross? and Blue Shield? names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.
The Horizon? name and symbols are registered marks of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey.
? 2019 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.
EC004532B (0919) 086-19-126


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desea ayudarte a que obtengas las herramientas y la
informaci?n que necesitas para conseguir tu diploma
de equivalencia de escuela secundaria.

?Eres un miembro actual de Horizon NJ Health? m S? m No
Identificaci?n de miembro: ?????????????????????????????????????????????????????????????????????

Nombre: ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Direcci?n: ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Ciudad:?????????????????????????????????????????????????Estado: ?????????C?digo postal: ???????

N?mero de tel?fono: ?????????????????????????Direcci?n de correo electr?nico: ????????????????????

Sexo: ?????????????????????? Fecha de nacimiento: ?????????????????????????? Edad: ??????????????

Raza u origen ?tnico: ?????????????????????????Idioma principal hablado: ??????????????????????????

?Cu?l es el ?ltimo grado de escuela que completaste? ?????????????????????????????????????????????

?Vas a la escuela ahora? ??????????????? Si es as?, ?d?nde? ???????????????????????????????????????

?Alguna vez participaste en un programa de diploma de equivalencia de escuela secundaria? ??????????

Si es as?, ?d?nde? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

?Participas actualmente en un programa de diploma de equivalencia de escuela secundaria? ???????????

Si es as?, ?d?nde? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Para brindarte el apoyo adecuado, enumera los desaf?os pasados que enfrentaste para conseguir un

diploma de equivalencia de escuela secundaria. ??????????????????????????????????????????????????

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Firma: ????????????????????????????????????????????????????? Fecha: ???????????????????????????

Para inscribirte, debes:
? Ser miembro actual de Horizon NJ Health
? Tener una tarjeta de identificaci?n con fotograf?a

v?lida, como licencia de conducir o tarjeta de
identificaci?n estatal

? Ser mayor de 18 a?os
? No tener un diploma de escuela secundaria

ni otro diploma equivalente
? No estar inscrito en una escuela secundaria

acreditada

Para obtener m?s informaci?n, llama al 1-609-537-2076 (TTY 711),
de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m., hora del este,
o visita horizonNJhealth.com/EducationWorks.

EducationWorks@HorizonBlue.com

horizonNJhealth.com/EducationWorks

Horizon NJ Health
Attn: Sandy Estrada
1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08534

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CORREO ELECTR?NICO

Env?a el formulario completado por:

Formulario de inscripci?n



ATENCI?N: Si hablas un idioma que no es espa?ol, tienes a tu disposici?n servicios de asistencia de
idioma gratuitos. Llama al 1-800-682-9090 (TTY 711). Este documento tambi?n est? disponible
en otros idiomas, as? como en otros formatos, como letra grande y Braille.

Horizon NJ Health cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata de forma diferente a las
personas seg?n su raza, color, g?nero, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad de g?nero, sexo, orientaci?n sexual o estado
de salud en la administraci?n del plan, incluidas las determinaciones sobre inscripci?n y beneficios.

English: For help in English, call 1-800-682-9090 (TTY 711).
Chino (??)??????????? 1-800-682-9090 (TTY 711)?
Los productos son brindados por Horizon NJ Health. Las comunicaciones son emitidas por Horizon Blue Cross Blue Shield of
New Jersey en calidad de administrador de programas y relaciones con proveedores para todas sus compa??as. Ambas son licenciatarias
independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Los nombres y los s?mbolos de Blue Cross? y Blue Shield? son marcas registradas
de Blue Cross and Blue Shield Association.
El nombre y los s?mbolos de Horizon? son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey.
??2019 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.
EC004532BS (0919) 086-19-126


Identificaci?n de miembro:
Nombre:
Direcci?n:
Ciudad:
Estado:
C?digo postal:
N?mero de tel?fono:
Direcci?n de correo electr?nico:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Raza u origen ?tnico:
Idioma principal hablado:
Cu?l es el ?ltimo grado de escuela que completaste:
Vas a la escuela ahora:
Si es as? d?nde:
Alguna vez participaste en un programa de diploma de equivalencia de escuela secundaria:
Si es as? d?nde_2:
Participas actualmente en un programa de diploma de equivalencia de escuela secundaria:
Si es as? d?nde_3:
diploma de equivalencia de escuela secundaria 1:
diploma de equivalencia de escuela secundaria 2:
diploma de equivalencia de escuela secundaria 3:
Firma:
Fecha:
Si:
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ni otro diploma equivalente
? No estar inscrito en una escuela secundaria

acreditada

Para obtener m?s informaci?n, llama al 1-800-682-9094 x52076
(TTY 711), de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m., hora del este,
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idioma gratuitos. Llama al 1-800-682-9090 (TTY 711). Este documento tambi?n est? disponible
en otros idiomas, as? como en otros formatos, como letra grande y Braille.

Horizon NJ Health cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata de forma diferente a las
personas seg?n su raza, color, g?nero, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad de g?nero, sexo, orientaci?n sexual o estado
de salud en la administraci?n del plan, incluidas las determinaciones sobre inscripci?n y beneficios.

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de Blue Cross and Blue Shield Association.
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??2019 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.
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