Guía para apelación y sus derechos

Esta guía está diseñada para proporcionar información sobre qué debe hacer si desea cuestionar (apelar) una decisión médica con la que usted no está de acuerdo. Queremos asegurarnos de que comprende sus derechos y ayudarlo a comprender las diferentes opciones de apelación que puede tener.

Comencemos con una exploración de las 3 etapas diferentes del proceso de apelación.

  • Una apelación de etapa 1 es una revisión interna de Horizon NJ Health.
  • Una apelación de etapa 2 es una revisión interna del grupo de Horizon NJ Health.
  • Una apelación de etapa 3 (externa) es una solicitud que usted realiza ante una organización de revisión de utilización independiente (IURO) que no forme parte de Horizon NJ Health.
Tikka Attach

1
APELACI?N INTERNA
Usted, su representante autorizado o su
proveedor que act?a con su consentimiento
por escrito tienen el derecho de presentar una
apelaci?n interna si no est? de acuerdo con la
decisi?n m?dica que tom? Horizon NJ Health.
Si decide apelar, debe solicitar una apelaci?n
interna a m?s tardar 60 d?as despu?s de haber
recibido nuestra carta de decisi?n de rechazo.
?C?mo presento una apelaci?n interna?
Usted, su representante autorizado o su
proveedor que act?a con su consentimiento
por escrito tienen el derecho de presentar una
apelaci?n por tel?fono o por escrito. Todas las
solicitudes de apelaci?n realizadas oralmente
deben est?n acompa?adas por una carta escrita
y firmada, excepto en el caso de una apelaci?n
m?dica urgente.
Una apelaci?n se puede solicitar por tel?fono
llamando al 1-800-682-9094, int. 89606,
opci?n 2 (TTY/TDD 711).
Tambi?n puede enviar una apelaci?n por
fax al Departamento de Apelaciones al

1-609-583-3028 o puede enviar por correo
una solicitud escrita a la siguiente direcci?n:

Horizon Medical Appeals
PO Box 10194
Newark, NJ 07101

Cuando presente una apelaci?n, incluya su
nombre, n.? de identificaci?n de miembro de
Horizon NJ Health y el nombre del proveedor
tratante. Debe indicar que desea apelar
nuestra resoluci?n y dar el motivo por el
cual desea hacerlo. Es muy importante que
incluya cualquier documentaci?n de respaldo,
comentarios u otra informaci?n que crea que
necesitamos conocer cuando presente su
apelaci?n. Los miembros y proveedores pueden
presentar comentarios escritos, documentos
u otra informaci?n relevante para la apelaci?n.
Usted o su proveedor pueden solicitar y obtener
una copia de la reglamentaci?n, prestaci?n de
beneficios, pauta, protocolo u otro criterio similar
que incluya el acceso a todos los documentos
utilizados en esta decisi?n y copias de estos, sin
ning?n costo, bajo petici?n.

Gu?a para apelaci?n y sus derechos
Esta gu?a est? dise?ada para proporcionar informaci?n sobre qu? debe hacer si desea cuestionar
(apelar) una decisi?n m?dica con la que usted no est? de acuerdo. Queremos asegurarnos de
que comprende sus derechos y ayudarlo a comprender las diferentes opciones de apelaci?n que
puede tener.
Comencemos con una explicaci?n de los procesos de apelaci?n interna y externa.

? El primer paso para una apelaci?n puede ser una solicitud a Horizon NJ Health. Este
proceso se denomina apelaci?n interna.

? El siguiente paso es una apelaci?n externa y puede tener lugar despu?s de haber
completado el primer paso, o apelaci?n interna.

? Su apelaci?n externa puede ser una audiencia justa de o una apelaci?n ante la
Organizaci?n Independiente de Revisi?n de la Utilizaci?n (Independent Utilization Review
Organization, IURO). Estas no son realizadas por Horizon NJ Health.

horizonNJhealth.com

(Continuaci?n)



2 horizonNJhealth.com

NOTA: Si usted o el proveedor tratante
consideran que esperar nuestra decisi?n sobre
la apelaci?n interna podr?a da?ar su salud,
o si los servicios son para un tratamiento de
urgencia o emergencia, usted o el proveedor
tratante pueden solicitar una apelaci?n acelerada
llamando al coordinador de apelaciones de
Horizon NJ Health al 1-800-682-9094, int.
89606, opci?n 2 (TTY/TDD 711). Horizon NJ
Health le notificar? nuestra decisi?n sobre su
apelaci?n acelerada verbalmente y por escrito
dentro de un plazo de 72 horas a partir de la
recepci?n de su solicitud de apelaci?n acelerada
(incluye fines de semana y feriados).

?Qu? sucede durante el proceso de
apelaci?n interna?
Todas las apelaciones internas son revisadas por
un consultor o revisor m?dico (proveedores) con
licencia que practica el mismo tipo de medicina, o
similar, que su proveedor. Este consultor o revisor
m?dico no habr? participado en ninguna decisi?n
relacionada con los servicios que usted solicita
actualmente. Horizon NJ Health lo notificar?
acerca de la decisi?n sobre la apelaci?n interna
dentro de los 30 d?as calendario (incluye fines
de semana y feriados) de su solicitud. Cuando
le enviemos la decisi?n de la apelaci?n interna,
incluiremos una explicaci?n de nuestra decisi?n e
informaci?n sobre cu?les son sus opciones si no
est? de acuerdo.
Los servicios que ya recibe continuar?n
autom?ticamente durante el proceso de
apelaci?n, siempre y cuando solicite la apelaci?n
antes del ?ltimo d?a de la autorizaci?n aprobada
anteriormente inclusive, o bien, dentro de los 10
d?as calendario de la decisi?n de rechazo, lo que
ocurra m?s tarde.

?Qu? sucede si no estoy conforme con la
decisi?n acerca de mi apelaci?n interna?
Si no acepta la decisi?n que tom? Horizon NJ
Health durante la apelaci?n interna, usted, su
representante autorizado o su proveedor tienen
el derecho de solicitar una apelaci?n externa

ante la Organizaci?n Independiente de
Revisi?n de la Utilizaci?n (IURO) o una
audiencia justa de (para algunos miembros).
Puede solicitar una audiencia justa de y de
IURO al mismo tiempo. Debe completar la
apelaci?n interna antes de solicitar la apelaci?n
de la audiencia justa.

APELACI?N EXTERNA
Usted, su representante autorizado o su
proveedor que act?a con su consentimiento
por escrito tienen el derecho de presentar una
apelaci?n externa si no est? de acuerdo con los
resultados de la apelaci?n interna. Una apelaci?n
externa de la IURO se debe presentar ante el
Programa independiente de apelaciones de
atenci?n m?dica (Independent Health Care
Appeals Program, IHCAP), operado por el
Departamento de Banca y Seguros de New
Jersey (New Jersey Department of Banking and
Insurance, DOBI).
Incluiremos la solicitud de apelaci?n externa
en nuestra carta de decisi?n de la apelaci?n
interna. El formulario incluye informaci?n sobre
instrucciones de env?o de correspondencia
e informaci?n de contacto del IHCAP. Si su
proveedor desea presentar una apelaci?n externa
en su nombre, tambi?n debe completar y enviar
al DOBI un formulario de ?Consentimiento de
representaci?n en la apelaci?n de determinaci?n
de administraci?n de utilizaci?n y autorizaci?n de
publicaci?n de registros m?dicos en apelaciones
de administraci?n de utilizaci?n y arbitraje
independiente de reclamaciones?.

El formulario de consentimiento se encuentra
disponible en el sitio web del Departamento de
Banca y Seguros de New Jersey
www.state.nj.us/dobi/umappeal.htm.
Puede comunicarse directamente con el DOBI si
tiene preguntas sobre el proceso de apelaci?n de
la IURO llamando al 1-888-393-1062, int. 50988.
Las apelaciones se deben presentar ante el
IHCAP dentro de los 60 d?as de recepci?n de la
carta de decisi?n sobre la apelaci?n interna de
Horizon NJ Health.



3Departamento de Servicios para los Miembros: 1-800-682-9090

Debe enviar la apelaci?n externa de la IURO a la
siguiente direcci?n:

New Jersey Department of Banking and
Insurance
Office of Managed Care ?
Atenci?n: IHCAP
PO Box 329
Trenton, NJ 08625-0329

?Qu? sucede si quiero que mis servicios
contin?en mientras estoy esperando la
decisi?n de la apelaci?n externa de la IURO?
Durante la apelaci?n de etapa 2, un Comit?
de Apelaciones interno revisa la decisi?n
tomada El servicio que ya recibe continuar?
autom?ticamente durante el proceso de
apelaci?n externa, siempre y cuando solicite la
apelaci?n antes del ?ltimo d?a de la autorizaci?n
aprobada anteriormente inclusive, o bien,
dentro de los 10 d?as calendario de la carta de
decisi?n de la apelaci?n interna, lo que ocurra
m?s tarde.
Tenga en cuenta que el proceso de apelaci?n
externa de la IURO no est? disponible para los
siguientes servicios:

? Atenci?n en familias para adultos
? Programa de residencia asistida
? Servicios de residencia asistida; cuando la

negaci?n no se basa en necesidad m?dica
? Capacitaci?n de cuidadores o participantes
? Servicios de tareas del hogar
? Servicios de transici?n en la comunidad
? Atenci?n de apoyo domiciliario
? Comidas entregadas en el hogar
? Servicios de un asistente de atenci?n

personal (personal care assistant, PCA)
? Relevo (por d?a y por hora)
? Atenci?n social diurna
? Programa diurno estructurado; cuando la

negaci?n no se basa en necesidad m?dica
? Servicios diurnos de apoyo; cuando la

negaci?n no se basa en el diagn?stico de
lesi?n cerebral traum?tica (traumatic brain
injury, TBI)

Para apelar los servicios mencionados despu?s de
la apelaci?n interna, debe presentar una solicitud
de audiencia justa.

AUDIENCIA JUSTA
Los miembros de NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare
ABP pueden solicitar al Departamento de Servicios
Sociales de New Jersey una audiencia justa si no
est?n de acuerdo con la decisi?n de la apelaci?n
interna o de la apelaci?n de la IURO. El proceso de
apelaci?n interna debe completarse antes de que
se pueda solicitar una audiencia justa. Una
audiencia justa se desarrolla en un tribunal. La
audiencia se realiza delante de un juez de derecho
administrativo.
?C?mo presento una solicitud de
audiencia justa?
No env?e una solicitud de audiencia justa a
Horizon NJ Health. No podemos procesarla
por usted. Debe enviar todas las solicitudes
de audiencia justa al Departamento de
Servicios Sociales a la siguiente direcci?n:

New Jersey Department of Human Services
Division of Medical Assistance and
Health Services
Fair Hearing Section
PO Box 712
Trenton, NJ 08625-0712

Es muy importante que env?e su solicitud escrita
para una audiencia justa al Departamento de
Servicios Sociales antes de los 120 d?as calendario
a partir de la fecha de la carta de rechazo de la
apelaci?n interna. En esta audiencia en el
tribunal, usted tiene derecho a representarse a s?
mismo o a ser representado por un abogado, un
amigo u otro vocero.
?Qu? debo incluir cuando solicite una audiencia
justa?
Las solicitudes de audiencia justa deben
realizarse por escrito y deben incluir la
siguiente informaci?n:

? Su nombre en letra de imprenta
? La fecha
? Su n?mero de tel?fono
? El motivo por el cual est? solicitando una

audiencia justa.



4
? Si necesita que est? presente un int?rprete
en la audiencia justa, comun?queselo a
Horizon NJ Health. Le proporcionaremos
un int?rprete en el idioma que necesite.
Llame al
1-800-682-9090 (TTY/TDD 711). Tambi?n
puede llevar a un pariente o amigo para
que interprete para usted.

?Qu? sucede si deseo que mis servicios
contin?en mientras espero la audiencia
justa?
Si desea que el servicio contin?e durante el
proceso de audiencia justa, debe expresarlo
por escrito cuando solicite dicha audiencia y
debe solicitar la apelaci?n antes del ?ltimo d?a
de la autorizaci?n aprobada anteriormente
inclusive, o bien, dentro de los 10 d?as
calendario de la ?ltima carta de decisi?n de la
apelaci?n, lo que ocurra m?s tarde.
Tenga en cuenta que, si continuamos prestando
los servicios y el juez decide que la decisi?n de
rechazo de Horizon NJ Health fue correcta, quiz?
deba pagar por los costos de los servicios.

?NECESITA AYUDA? ESTO ES MUY
IMPORTANTE
Usted tiene derecho a que un representante
act?e en su nombre en todos los niveles
de la apelaci?n. Si tiene alguna pregunta,
comentario o inquietud respecto de su
apelaci?n o del proceso de apelaci?n en s?, o
si necesita asistencia para presentar alg?n
tipo de apelaci?n o solicitar una audiencia
justa, comun?quese al 1-800-682-9094, int.
89606, opci?n 2 (TDD/TTY 711).
DERECHO DE REPRESENTACI?N

Usted tiene el derecho de representarse a
s? mismo, de que otra persona lo represente
o de tener representaci?n legal. Si desea
representaci?n legal y no puede pagarla,
puede comunicarse con alguna de las
siguientes organizaciones:
? Servicios Legales de New Jersey en

LSNJLawHotline.org o llame a Servicios
Legales de New Jersey al 1-888-576-5529.

? Derechos de Discapacidad de New Jersey
(Disability Rights New Jersey, DRNJ) en
advocate@drnj.org o llame a DRNJ al
1-800-922-7233 (TTY/TDD 711) para
obtener servicios legales y de defensor?a
en forma gratuita para personas con
discapacidades.

? Proyecto Legal de Salud Comunitaria
(Community Health Law Project, CHLP)
en chlpinfo@chlp.org o llame al CHLP al
1-973-275-1175 para que lo deriven a la
oficina correspondiente que atiende en su
condado. Tambi?n puede encontrar una
lista de oficinas del CHLP en chlp.org.

28137 (W06/17)
Horizon NJ Health forma parte de la empresa Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, una compa??a
independiente con licencia de Blue Cross and Blue Shield Association.
? 2017 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.

To receive a copy of this letter in English
call Horizon NJ Health toll free at
1-800-682-9094, extension 89606.

Departamento de Servicios para los Miembros: 1-800-682-9090