Sus Derechos y Responsabilidades

Usted merece recibir la mejor atención médica. Como miembro de Horizon NJ Health, usted cuenta con un socio que le ayudará a recibir la atención que necesita. Horizon NJ Health le tratará con respeto. Hay ciertos derechos que usted puede esperar recibir de Horizon NJ Health, pero también hay responsabilidades que Horizon NJ Health espera que usted cumpla.

Sus derechos como miembro

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Ser tratado con respeto y dignidad, y tiene derecho a la privacidad en todo momento.
  • Recibir atención sin importar cuál sea su raza, color, religión, sexo, edad o país de origen.
  • Tener acceso a una atención que no tiene límites de comunicación ni de acceso, lo cual incluye la asistencia de un traductor si es necesario.
  • Recibir atención médica de manera oportuna y tener acceso a un proveedor de atención primaria (PCP) o un médico que le brindará ayuda. El médico de atención primaria es el médico al que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará su atención. Este médico estará disponible para usted las 24 horas del día, los 365 días del año, en caso de que necesite atención de urgencia. Esto incluye los siguientes derechos:
  1. Elegir su propio médico de la lista de médicos de Horizon NJ Health.

  2. Recibir una lista actualizada de los médicos que pueden atenderle dentro de la red de
    Horizon NJ Health.

  3. Aceptar que un médico tome la decisión si sus servicios como miembro deben ser limitados o no deben prestarse en absoluto.

  4. No tener “leyes de silencio” en Horizon NJ Health. Esto quiere decir que los médicos pueden analizar con usted libremente todas las opciones de tratamientos médicos aunque los servicios no estén cubiertos por Horizon NJ Health.

  5. Saber de qué manera Horizon NJ Health les paga a sus médicos. Esto le ayudará a saber si existen razones económicas vinculadas con las decisiones médicas.

  6. No recibir facturas por dinero adicional de parte de los proveedores de atención médica. Su seguro de salud le paga al proveedor un monto de dinero. El proveedor no puede cobrarle más de lo que permite su plan, incluso si ese monto no es el que el proveedor elige cobrar.

  7. Formar parte de las conversaciones con su médico para tomar decisiones sobre su atención médica.

  8. Información y conversaciones abiertas sobre su afección médica y las maneras de tratar dicha afección.

  9. Elegir entre diferentes maneras de tratar su afección que sean presentadas de forma clara y comprensible, independientemente del costo y de lo que cubran sus beneficios.

  10. Que se le explique su afección médica a un miembro de la familia o a un tutor en caso de que usted no pueda comprenderla y que se escriba en sus registros médicos.

  11. Rechazar tratamiento médico con el conocimiento de los resultados si elige no recibir tratamiento médico.

  12. Rechazar la atención de un médico específico.

  13. Recibir atención que respalde una calidad de vida significativa y que no incluya procedimientos perjudiciales, entre ellos, restricciones físicas o aislamientos innecesarios, medicamentos excesivos, abuso físico o psicológico, o negligencia.

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Elegir a los especialistas. Estos son médicos que tratan enfermedades o problemas especiales.  Esto incluye los siguientes derechos:
  1. Obtener ayuda para encontrar a un especialista si necesita uno.

  2. Visitar a un médico para tener una segunda opinión u obtener otro punto de vista en ciertos casos.

  3. Ver a un especialista que tenga experiencia en tratar su discapacidad o afección de salud.

  4. Recibir atención de un médico o proveedor que no trabaje con Horizon NJ Health cuando un proveedor de Horizon NJ Health no esté disponible.

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Llamar al 911 por una situación que pueda poner en riesgo su vida sin avisar a Horizon NJ Health antes de hacerlo. Si usted va a la sala de emergencias, tiene el siguiente derecho:
  1. Que Horizon NJ Health pague un examen médico en la sala de emergencias para saber si existe una afección médica de emergencia.

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Ciertos beneficios de cobertura después del nacimiento de un hijo. Esto incluye los siguientes derechos:
  1. Estadías en el hospital luego de haber tenido un bebé de 48 horas, como mínimo, por un parto vaginal normal y de 96 horas, como mínimo, después de una cesárea.

  2. Recibir hasta 120 días de continuación de su cobertura, en caso de que sea médicamente necesario, con un médico que ya no esté en la red de Horizon NJ Health, lo que incluye:

– Hasta 6 meses luego de una cirugía

– 6 semanas luego de un parto

– 1 año de tratamiento psicológico u oncológico (cáncer)

No se continuará la cobertura si el médico abandona su trabajo porque representa un riesgo para sus pacientes, ha cometido fraude o ha sido sancionado por la Junta Estatal de Examinadores Médicos.

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Dar instrucciones sobre su propia atención médica y el derecho a designar a otra persona para que tome por usted decisiones respecto de su salud. Esto incluye el siguiente derecho:
  1. Realizar una directiva anticipada sobre la atención médica. La directiva anticipada también se conoce como testamento en vida. Incluye instrucciones que indican qué acciones deben realizarse respecto de la salud de una persona si esta ya no puede tomar decisiones. La ley federal exige que los proveedores pregunten sobre la directiva anticipada de un miembro.

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Hacer preguntas para recibir respuestas e información sobre su plan de salud y sobre cualquier cosa que no comprenda. También puede hacer sugerencias. Esto incluye los siguientes derechos:
    • 1. Recibir en forma oportuna avisos de las modificaciones en sus beneficios o el estado de su proveedor.
    • 2. Recibir información sobre los servicios, médicos y proveedores de Horizon NJ Health.
    • 3. Ofrecer sugerencias de modificaciones en las políticas, los procedimientos y los servicios. Esto puede incluir sus propios derechos y responsabilidades.
    • 4. Consultar sus registros médicos sin cargo.
    • 5. Ser informado por escrito si Horizon NJ Health decide cancelar su membresía.
    • 6. Comunicar a Horizon NJ Health cuando ya no desee ser miembro.

Usted tiene los siguientes derechos:

  • Apelar una decisión por la cual se niegue o limite la cobertura que recomienda su médico, primero dentro de Horizon NJ Health y luego a través de una organización independiente que pueda tomar una decisión. Una apelación es una solicitud que usted presenta a Horizon NJ Health sobre decisiones que se tomaron respecto de su atención. Esto incluye los siguientes derechos:
  1. Presentar, en su lengua materna, un reclamo sobre la organización o la atención brindada.

  2. Saber que ni usted ni su médico pueden ser sancionados por presentar un reclamo o una apelación en contra de Horizon NJ Health. Además, no se puede cancelar su inscripción como miembro por presentar un reclamo o una apelación en contra de Horizon NJ Health.

  3. Comunicarse con el Departamento de Banca y Seguros o el Departamento de Servicios Humanos si no está conforme con la decisión de Horizon NJ Health respecto de un reclamo o una apelación.

  4. Utilizar el proceso de Audiencia imparcial de Medicaid si es elegible para hacerlo.

Tratamiento de menores

Horizon NJ Health brindará atención a los miembros menores de 18 años de acuerdo con todas las leyes. El tratamiento se proporcionará a solicitud del (de los) padre(s) del menor u otra(s) persona(s) que tenga(n) la responsabilidad legal de la atención médica del menor. Tiene el derecho de tomar decisiones informadas y permitir que se realicen tratamientos a sus dependientes menores o menores de 18 años.

En ciertos casos, las leyes de Nueva Jersey permiten que los menores tomen ellos mismos decisiones respecto de su atención médica. Horizon NJ Health permitirá que se realicen tratamientos a menores cuando no sea(n) uno o ambos padres o tutor(es) quien(es) toma(n) las decisiones en los siguientes casos:

• Menores que van a una sala de emergencias para recibir tratamiento a causa de una afección médica de emergencia. El menor recibirá tratamiento sin que sus padres o tutores den su consentimiento.

• Menores que desean recibir servicios de planificación familiar, atención por maternidad o servicios por enfermedades de transmisión sexual (ETS). Estos servicios se prestarán según sea médicamente necesario sin la aprobación de los padres o tutores.

• Menores que viven solos y que tienen su propio número de identificación de Medicaid como jefes de familia.

Su información de salud personal

Existen leyes federales que protegen su información de salud personal (personal health information, PHI). Esta es información sobre usted y puede describir su historia clínica, su información sobre seguros, sus pruebas y los resultados de estas, y demás información que lo ayuda a obtener la mejor atención. Usted tiene los siguientes derechos:

• Privacidad de su información y de sus registros médicos.

• Solicitar el acceso para inspeccionar y realizar copias de su PHI.

• Solicitar que se agregue algo a su PHI.

• Solicitar cierto uso de la PHI y que se restrinja compartir parte de la información.

• Solicitar que se le envíen comunicaciones confidenciales de su PHI en caso de que la divulgación a terceros pudiera perjudicarle.

• Recibir información sobre ciertos datos que se divulguen sobre usted.

Si desea presentar alguna solicitud relacionada con sus derechos legales o desea recibir información, comuníquese con Horizon NJ Health a la línea gratuita1-800-682-9090 (TTY 711). Solicite hablar con el coordinador de privacidad de la HIPAA. “HIPAA” son las siglas en inglés de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).

Sus responsabilidades como miembro

Como miembro de Horizon NJ Health, usted también tiene responsabilidades. Estas responsabilidades son las siguientes:

• Tratar a los médicos y a todos los proveedores de atención médica con respeto y amabilidad.

• Hablar abierta y honestamente con su PCP o especialista cuando le dé información sobre su salud.

  • Buscar regularmente la atención de un médico para proteger su salud. Esto incluye programar citas para controles de rutina y vacunas.

• Respetar las reglas de atención médica de Horizon NJ Health.

• Brindar la información necesaria a un médico y a Horizon NJ Health de manera que se le pueda proporcionar atención.

• Realizar preguntas a su médico para poder comprender sus problemas de salud y la atención que está recibiendo.

• Ser parte del desarrollo de los objetivos de tratamiento acordados entre usted y su médico.

• Cumplir con las recomendaciones dadas por su médico y acordadas con este, y considerar las consecuencias en caso de no cumplir con ellas.

• Respetar las citas y llamar con anticipación si necesita cancelar una cita.

• Leer todos los materiales para miembros de Horizon NJ Health y respetar las reglas de membresía.

• Seguir los pasos apropiados al presentar reclamos sobre la atención.

• Obtener información sobre los problemas de salud mediante programas educativos cuando estos se ofrecen.

• Pagar los copagos o primas (el monto que, de acuerdo con su plan de salud, debe pagar al recibir la atención) cuando debe hacerlo.

• Comunicar al Coordinador de beneficios de salud y a Horizon NJ Health qué médicos le atienden cuando se inscribe en Horizon NJ Health.