Beneficios cubiertos

Para visualizar la información sobre beneficios, busque debajo de la columna de la tabla NJ FamilyCare que se corresponda con el tipo de plan que figura en su tarjeta de identificación de Horizon NJ Health. Si en su tarjeta no figura ningún plan, recibe los beneficios de NJ FamilyCare A. Si recibe beneficios de los Servicios y apoyos administrados a largo plazo (MLTSS, por sus siglas en inglés), revise la tabla de beneficios de MLTSS.

Si necesita información adicional sobre un beneficio, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al número gratuito 1-800-682-9090 (TTY 711). Los miembros de MLTSS deben llamar al1-844-444-4410 (TTY 711).

NJ Family Care

Servicios y apoyo a largo plazo administrados (MLTSS)

Tikka Attach

Beneficios de los Servicios y Apoyos
Administrados a Largo Plazo (MLTSS)

Como miembro de Horizon NJ Health, usted obtiene los beneficios y servicios a los que tiene derecho en el programa
de Servicios y apoyo a largo plazo administrados (Managed Long Term Services and Supports, MLTSS). Adem?s de
sus beneficios de NJ FamilyCare A o NJ FamilyCare ABP, es posible que estos servicios del programa MLTSS est?n
a su disposici?n cuando sean evaluados como una necesidad y se identifiquen en su plan de atenci?n.

Si no est? seguro si un servicio est? cubierto, llame a Servicios a los miembros del programa MLTSS al n?mero gratuito
1-844-444-4410 (TTY/TDD 711).

Administraci?n de atenci?n
de salud del comportamiento para
TBI (grupal e individual)

Programa que se brinda dentro o fuera del hogar y que est? dise?ado para tratar al miembro y a los cuidadores cuando
se haya diagnosticado TBI al miembro

Asistencia social para adultos de d?a Programa grupal comunitario que ofrece servicios de salud, sociales y de apoyo relacionado en un ?mbito de protecci?n

Atenci?n de apoyo en el hogar Servicios que ayudan con las necesidades del hogar (p. ej., preparaci?n de comidas, lavado de ropa)

Atenci?n de enfermer?a privada (adultos) Servicios de enfermer?a necesarios desde el punto de vista m?dico

Atenci?n en el hogar para adultos Vivir en la casa de un cuidador capacitado que brinda apoyo y servicios al miembro

Atenci?n psiqui?trica para pacientes
hospitalizados

Brinda tratamiento terap?utico para personas con problemas mentales o emocionales intensos que pueden ser una amenaza
para ellos mismos, sus familias o sus comunidades

Capacitaci?n del cuidador/participante Capacitaci?n para cuidadores



SERVICIO DESCRIPCI?N

JUNIO DE 2017 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros de MLTSS: 1-844-444-4410 (TDD/TTY 711)



Dispositivo de suministro
de medicamentos Dispositivo que ayuda a administrar los medicamentos y proporciona recordatorios de medicamentos

Hospitalizaci?n parcial para
enfermedades agudas (salud mental)

Servicios que brindan un programa de rehabilitaci?n psiqui?trica no residencial para miembros con una
enfermedad mental grave

Modificaciones de veh?culos Modificaciones en el veh?culo familiar o de un miembro para permitir una mayor independencia

Modificaciones en la vivienda Adaptaciones f?sicas en la vivienda principal privada de un miembro que son necesarias para garantizar su salud y seguridad (p. ej., rampa para silla de ruedas)

Programa de vivienda asistida Servicio de vivienda asistida para residentes de ciertos edificios de viviendas para mayores subsidiadas p?blicamente

Programa estructurado de d?a Programa estructurado de d?a para brindar asistencia en el desarrollo, la independencia y las habilidades para vivir en la comunidad de los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Rehabilitaci?n de salud mental
para adultos (Adult Mental Health
Rehabilitation, AMHR)

Un hogar de grupo residencial supervisado que brinda servicios de salud mental

Relevo (diario y por hora) Beneficio para darles un descanso a los cuidadores

Servicio de comidas a domicilio Comidas preparadas que se entregan en su hogar

Servicios de apoyo de d?a Actividades dirigidas al desarrollo de patrones de actividades productivas para los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)

Servicios de atenci?n
de tiempo parcial

Servicios cl?nicos y de recuperaci?n no residenciales para ayudar a que las personas con enfermedades mentales graves vuelvan
a incorporarse a la comunidad y a evitar la hospitalizaci?n y las recidivas (p. ej., asesoramiento, servicios prevocacionales)

Servicios de tareas Servicios que se necesitan para mantener el hogar limpio y seguro; no son las tareas dom?sticas de todos los d?as

Servicios de transici?n a la comunidad Servicios que se prestan para ayudar a una persona a trasladarse de un ?mbito institucional a su hogar en la comunidad



SERVICE DESCRIPTION

JUNIO DE 2017 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros de MLTSS: 1-844-444-4410 (TDD/TTY 711)



Servicios de tratamiento opi?ceo Medicamentos para el mantenimiento y/o la desintoxicaci?n en combinaci?n con asesoramiento para el abuso de sustancias en un centro de tratamiento

Servicios de vivienda asistida Un centro autorizado por el Departamento de Salud para brindar alojamiento similar a un apartamento

Servicios en centros de enfermer?a
(de apoyo) Atenci?n en un centro con supervisi?n m?dica las 24 horas y atenci?n de enfermer?a permanente

Servicios hospitalarios/cl?nicos de salud
mental para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental proporcionados en un entorno comunitario a miembros con un diagn?stico psiqui?trico

Servicios residenciales comunitarios Servicios que ayudan a brindar apoyo y que supervisan a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Sistemas de respuesta para
emergencias personales Dispositivo que permite que un miembro llame para pedir ayuda en caso de emergencia

Terapia cognitiva (grupal e individual) Servicios para ayudar a brindar apoyo ante la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Terapia del habla, el lenguaje
y la audici?n (grupal e individual)

Servicios para ayudar a prevenir la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n
cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)

Terapia f?sica (grupal e individual) Servicios para ayudar a prevenir la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Terapia ocupacional (grupal e individual) Servicios para ayudar a prevenir la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Transporte que no es m?dico Transporte para acceder a servicios y actividades de la comunidad

28058 (05/17)

SERVICE DESCRIPTION

Horizon NJ Health cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina seg?n la raza, color, g?nero, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad sexual,
sexo, orientaci?n sexual o estado de salud. For help in English, call 1-844-444-4410 (TTY/TDD 711).Chinese (??)??????????? 1-844-444-4410 (TTY/TDD 711)?
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
? 2017 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.

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JUNIO DE 2017 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros de MLTSS: 1-844-444-4410 (TDD/TTY 711)



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 1

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Abortos y servicios relacionados Con cobertura del programa de pago por servicio

Acupuntura Con cobertura cuando la realiza un m?dico con licencia

La cobertura se limita
a cuando el servicio
se presta como una
forma de anestesia
relacionada con
cirug?as cubiertas
realizadas por un
m?dico con licencia

Audiolog?a Con cobertura
Con cobertura para
miembros menores
de 16 a?os

Servicios de salud del
comportamiento para pacientes
ambulatorios (excepto los
servicios de atenci?n parcial)

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD y el MLTSS. Los miembros no
pertenecientes a la DDD ni a MLTSS tienen la
cobertura del programa de pago por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para
los miembros de la DDD. Los miembros no
pertenecientes a la DDD est?n cubiertos
mediante el programa de pago por servicio.

Con cobertura del
programa de pago
por servicio.

Sangre y plasma sangu?neo Con cobertura

La cobertura se limita a la
administraci?n y al proce-
samiento de sangre, a los
cargos de procesamiento y
dem?s gastos relacionados
con las donaciones aut?logas
de sangre

Servicios de quiropr?ctica La cobertura se limita a la manipulaci?n de la columna vertebral
La cobertura se limita
a la manipulaci?n de la
columna vertebral con un
copago de $5

Sin cobertura

Como miembro de Horizon NJ Health, usted obtiene los beneficios y servicios a los que tiene derecho con el programa NJ FamilyCare.
La atenci?n m?dica y los servicios que recibe a trav?s de Horizon NJ Health son gratis o de bajo costo. Su paquete de beneficios est?
determinado por el programa NJ FamilyCare seg?n su nivel de ingresos y la cantidad de personas que componen su familia.
Si no est? seguro si un servicio est? cubierto, simplemente llame a Servicios a los miembros y pregunte. Llame sin cargo al
1-800-682-9090 Las personas que tengan problemas auditivos o del habla pueden usar nuestro servicio TTY llamando al: 711.

Beneficios y servicios para miembros



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 2

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Terapia de rehabilitaci?n cognitiva Con cobertura La cobertura se limita a 60 visitas por terapia, por incidente, por a?o calendario

La cobertura se limita al
tratamiento de afecciones no
cr?nicas y a enfermedades
y lesiones graves. Limitada
a 60 visitas por terapia, por
incidente, por a?o calendario.

Dental
No hay ning?n copago por los servicios de diagn?stico y prevenci?n.
Los siguientes servicios cubiertos requieren autorizaci?n previa: coronas,
puentes, pr?tesis dentales completas y parciales, tratamientos de enc?as,
tratamiento de conducto, extracciones, cirug?a oral compleja y ortodoncia

Cubiertos con un copago de $5, excepto para los servicios
de diagn?stico y prevenci?n. Los siguientes servicios
requieren autorizaci?n previa: coronas, puentes, pr?tesis
dentales completas y parciales, tratamientos de enc?as,
tratamiento de conducto, extracciones, cirug?a oral
compleja y ortodoncia

Equipos y suministros para
diab?ticos Con cobertura

Equipamiento m?dico duradero
y dispositivos tecnol?gicos de
asistencia

Con cobertura

La cobertura se limita
a equipos espec?ficos.
Si desea obtener m?s
informaci?n, consulte
a su m?dico o llame al
Departamento de Servicios
para los Miembros.

Atenci?n m?dica de
emergencia/Servicios
de emergencia

Con cobertura

Cubiertos con un
copago de $10 por los
servicios prestados
en una sala de
emergencias.

Cubiertos con un copago
de $35 por los servicios
prestados en una sala de
emergencias, excepto
cuando hubo derivaci?n
de un PCP para recibir
servicios que se debieron
haber prestado en el
consultorio del PCP
o cuando resulten en
hospitalizaci?n

Evaluaci?n, diagn?stico y
tratamiento precoz y peri?dico
(EPSDT)

La cobertura incluye ex?menes m?dicos y servicios dentales, de la vista, de la audici?n y de detecci?n
de plomo. Con cobertura para servicios de tratamiento identificados a trav?s del examen.

La cobertura se limita a
la atenci?n preventiva
de menores de edad,
ex?menes de audici?n de
reci?n nacidos, vacunas, y
la detecci?n de plomo y
su tratamiento



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 3

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Planificaci?n familiar

Con cobertura. Con cobertura del programa de pago por servicio cuando los servicios no son
brindados por un m?dico de Horizon NJ Health. La cobertura incluye la historia cl?nica y los
ex?menes f?sicos (incluidos los ex?menes de pelvis y mamas), las evaluaciones de diagn?stico y
an?lisis de laboratorio; los medicamentos y productos biol?gicos; los suministros y dispositivos
m?dicos; el asesoramiento, la supervisi?n m?dica continua, la continuidad de la atenci?n y el
asesoramiento gen?tico.

Con cobertura. La cobertura
incluye la historia cl?nica
y los ex?menes f?sicos
(incluidos los ex?menes
de pelvis y mamas), las
evaluaciones de diagn?stico
y an?lisis de laboratorio;
los medicamentos y
productos biol?gicos; los
suministros y dispositivos
m?dicos; el asesoramiento,
la supervisi?n m?dica
continua, la continuidad
de la atenci?n y el
asesoramiento gen?tico.
Deben usar los proveedores
de la red participantes de
Horizon NJ Health.

Hogares de grupo e instituciones
residenciales de tratamiento
de la DCPP

Con cobertura Sin cobertura

Servicios de aud?fonos Con cobertura
Con cobertura para los
miembros menores de
16 a?os

Servicios de agencia de atenci?n
m?dica domiciliaria

Con cobertura, incluidos los servicios de enfermer?a por un enfermero
registrado o auxiliar de enfermer?a con licencia, servicio de asistencia
m?dica domiciliaria; equipos y suministros m?dicos; servicios
de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla; servicios farmac?uticos
y equipos m?dicos duraderos.

La cobertura se limita a la
enfermer?a especializada
proporcionada o supervisada
por un enfermero registrado,
y a la asistencia m?dica
domiciliaria cuando el
objetivo del tratamiento es
la atenci?n especializada. La
cobertura incluye servicios
m?dicos sociales necesarios
para el tratamiento de la
afecci?n m?dica del miembro



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 4

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Servicios de cuidados paliativos
Con cobertura en la comunidad, as? como tambi?n en ?mbitos institucionales. Los servicios
de habitaci?n y comida se incluyen ?nicamente cuando los servicios se ofrecen en el ?mbito
institucional (no en una residencia privada). La atenci?n de cuidados paliativos para ni?os menores
de 21 a?os cubrir? tanto la atenci?n paliativa como la curativa.

Con cobertura en la
comunidad, as? como
tambi?n en ?mbitos
institucionales. Los
servicios de habitaci?n y
comida se incluyen
?nicamente cuando los
servicios se ofrecen en el
?mbito institucional (no en
una residencia privada).
La atenci?n de cuidados
paliativos cubrir? tanto la
atenci?n paliativa como la
curativa.

Servicios hospitalarios
(pacientes hospitalizados) Con cobertura
Servicios hospitalarios
(pacientes ambulatorios) Con cobertura

Cubiertos con un copago de $5, excepto para l
os servicios de prevenci?n

Centros de atenci?n m?dica inter-
media/ discapacidad intelectual Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Servicios de laboratorio Con cobertura, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administraci?n de medicamentos
antipsic?ticos at?picos

Con cobertura, incluidas las
pruebas de rutina relaciona-
das con la administraci?n de
medicamentos antipsic?ticos
at?picos, con un copago de
$5 cuando no formen parte
de una visita al consultorio

Servicios de maternidad Con cobertura, incluida la atenci?n del reci?n nacido y los ex?menes auditivos

Atenci?n m?dica diurna Con cobertura Sin cobertura

Suministros m?dicos Con cobertura

Cobertura limitada. Si desea
obtener m?s informaci?n,
consulte a su m?dico o llame
al Departamento de Servicios
para los Miembros.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 5

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Servicios hospitalarios de
salud mental para pacientes
hospitalizados (incluidos los
hospitales psiqui?tricos)

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD y el MLTSS. Los miembros no
pertenecientes a la DDD y a MLTSS tienen la
cobertura del programa de pago por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD. Los miembros no
pertenecientes a la DDD est?n cubiertos mediante
el programa de pago por servicio.

Con cobertura del
programa de pago por
servicio

Salud mental: atenci?n
domiciliaria

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD y el MLTSS. Los miembros no
pertenecientes a la DDD ni a MLTSS tienen la
cobertura del programa de pago por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de la DDD.
Los miembros no pertenecientes a la DDD est?n cubiertos mediante
el programa de pago por servicio.

Metadona (mantenimiento
y administraci?n) Con cobertura del programa de pago por servicio

Enfermera partera Con cobertura

Cubierta con un copago
de $5 por visita, excepto
para las visitas de
atenci?n prenatal

Cubierta con un copago
de $5 solo para la primera
visita prenatal. Copago de
$10 por servicios prestados
fuera del horario de
atenci?n. Sin copago por
servicios preventivos para
reci?n nacidos con cobertura
del programa de pago
por servicio.

Enfermera profesional Con cobertura

Cubierta con un copago
de $5 por visita, excepto
para las visitas de
atenci?n prenatal

Cubierta con un copago de
$5 para cada visita durante el
horario de atenci?n, excepto
para los servicios de atenci?n
preventiva. Copago de $10
para visitas fuera del horario
de atenci?n.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 6

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Servicios en un establecimiento de
enfermer?a (atenci?n de custodia,
rehabilitaci?n, atenci?n despu?s
de un caso agudo, atenci?n
de enfermer?a especializada y
servicios en centros de enfermer?a
especiales, por ejemplo, centros
que ofrezcan asistencia respiratoria,
atenci?n pedi?trica de largo plazo y
tratamiento para el SIDA)

Con cobertura Con cobertura, sin atenci?n de custodia Sin cobertura

Dispositivos ?pticos

Con cobertura para anteojos y lentes de contacto seleccionados en los siguientes casos:
? Menores de 18 a?os y mayores de 60 a?os: reemplazo de anteojos - lentes de contacto una vez por a?o si la prescripci?n cambias
? De 19 a 59 a?os: reemplazo de anteojos o lentes de contacto cada dos a?os si la prescripci?n cambia
El reemplazo de anteojos o lentes de contacto puede otorgarse con mayor frecuencia si ocurren cambios significativos en la visi?n.
Los ex?menes y accesorios para lentes de contacto est?n cubiertos ?nicamente cuando se consideran necesarios desde el punto
de vista m?dico en lugar de los anteojos.

Servicios de optometr?a Con cobertura para un examen de la vista de rutina por a?o Con cobertura para un examen de la vista de rutina por a?o con un copago de $5
Trasplantes de ?rganos Con cobertura de costos m?dicos relacionados con el trasplante para el donante y el receptor

Servicios de ortodoncia
La cobertura se limita a los miembros menores de 21 a?os, o hasta la p?rdida
de la elegibilidad, cuando requieren estos servicios por necesidad m?dica,
incluidos problemas de desarrollo o una lesi?n en la mand?bula. Se necesita
autorizaci?n previa.

La cobertura se limita a
los miembros menores
de 21 a?os, o hasta
la p?rdida de la
elegibilidad, cuando
requieren estos servicios
por necesidad m?dica,
incluidos problemas de
desarrollo o una lesi?n
en la mand?bula, con un
copago de $5. Se necesita
autorizaci?n previa.

La cobertura se limita a
los miembros menores de
19 a?os cuando requieren
estos servicios por
necesidad m?dica, incluidos
problemas de desarrollo o
una lesi?n en la mand?bula,
con un copago de $5.
Se necesita autorizaci?n
previa.

Ortopedia Con cobertura Sin cobertura
An?lisis de diagn?stico para
pacientes ambulatorios Con cobertura

Programa de atenci?n parcial Con cobertura del programa de pago por servicio para los miembros de los planes A, B, C y ABP de NJ FamilyCare. Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de MLTSS.
Con cobertura del programa
de pago por servicio:
servicio limitado



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 7

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Programa de hospitalizaci?n
parcial

Con cobertura del programa de pago por servicio para los miembros de los planes A, B, C y ABP
de NJ FamilyCare. Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de MLTSS.

Con cobertura del
programa de pago por
servicio: servicio limitado

Servicios de asistencia de
atenci?n personal Con cobertura Sin cobertura
Servicios del programa
de preferencias personales Con cobertura Sin cobertura

Servicios de podolog?a
Con cobertura. Sin cobertura para la atenci?n de rutina para la higiene de los pies,
incluidos el tratamiento de durezas y callos, el recorte de u?as y otros tipos de
atenci?n para la higiene cuando no hay una patolog?a

Cubiertos con un copago de $5. Sin cobertura para la atenci?n
de rutina para la higiene de los pies, incluidos el tratamiento
de durezas y callos, el recorte de u?as y otros tipos de atenci?n
para la higiene cuando no hay una patolog?a.

Medicamentos de receta
(farmacia minorista)

Con cobertura, incluidos los medicamentos antipsic?ticos at?picos, Suboxone y
Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categor?a cuando se use para
el tratamiento de la dependencia a opi?ceos (excepto la metadona, que est? cubierta
por el programa de pago por servicio), y medicamentos que podr?an no estar incluidos
en la cobertura de la Parte D de Medicare. No cubre medicamentos para tratar la
disfunci?n er?ctil ni medicamentos que no est?n incluidos en formulario de la
Parte D de Medicare de un tercero.

Cubiertos con un copago de
$1 para los medicamentos
gen?ricos y un copago de
$5 para los medicamentos
de marca. Incluye los
medicamentos antipsic?ticos
at?picos, Suboxone y
Subutex, o cualquier otro
medicamento dentro de
esta categor?a cuando se
use para el tratamiento de
la dependencia a opi?ceos
(excepto la metadona,
que est? cubierta por el
programa de pago por
servicio), y medicamentos
que podr?an no estar
incluidos en la cobertura de
la Parte D de Medicare. No
cubre medicamentos para
tratar la disfunci?n er?ctil ni
medicamentos que no est?n
incluidos en formulario de la
parte D de Medicare de un
tercero.

Cubiertos con un copago de
$5 para los medicamentos
de marca y gen?ricos. Si el
suministro es para m?s de
30 d?as, corresponde un
copago de $10. Incluye los
medicamentos antipsic?ticos
at?picos, Suboxone y Subutex,
o cualquier otro medicamento
dentro de esta categor?a
cuando se use para el
tratamiento de la dependencia
a opi?ceos (excepto la
metadona, que est? cubierta
por el programa de pago por
servicio), y medicamentos que
podr?an no estar incluidos
en la cobertura de la Parte
D de Medicare. No cubre
medicamentos de venta libre ni
para tratar la disfunci?n er?ctil,
ni tampoco medicamentos
que no est?n incluidos en el
formulario de la Parte D de
Medicare de un tercero.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 8

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Medicamentos de receta
(administrados por un m?dico
de la Parte B de Medicare)

Con cobertura

Atenci?n primaria, atenci?n
especializada y servicios de salud
para la mujer

Con cobertura

Cubiertos con un
copago de $5 por
visita. Sin copago por
consultas rutinarias
para ni?os, ex?menes
de detecci?n de plomo
y su tratamiento,
vacunas adecuadas
para la edad, atenci?n
prenatal y pruebas de
Papanicolaou.

Cubiertos con un copago
de $5 por visita durante
el horario de atenci?n.
Copago de $10 por cada
visita fuera del horario
de atenci?n. Sin copago
por consultas ruti-narias
para ni?os, ex?menes
de detecci?n de plomo y
su tratamiento, vacunas
adecuadas para la edad
o servicios dentales
preventivos. Copago de
$5 para la primera visita
prenatal, luego sin copagos
subsiguientes.

Enfermer?a de pr?ctica privada Con cobertura para los miembros menores de 21 a?os Cubierta si lo autoriza Horizon NJ Health

Dispositivos prost?ticos Con cobertura

La cobertura se limita
la provisi?n inicial de
un dispositivo prot?sico
que reemplace total o
parcialmente, y en forma
temporal o permanente,
a una parte externa del
cuerpo perdida o afectada
como resultado de una
enfermedad, lesi?n o defecto
cong?nito. Los servicios
de reparaci?n y reemplazo
est?n cubiertos ?nicamente
cuando son necesarios debido
a problemas cong?nitos de
crecimiento.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 9

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Servicios de radiolog?a
(de diagn?stico y terap?uticos) Con cobertura

Cubiertos con un
copago de $5 cuando
no formen parte de una
visita al consultorio

Servicios de rehabilitaci?n
(fisioterapia, terapia ocupacional
y del habla para pacientes
ambulatorios)

Con cobertura Con cobertura para 60 visitas por terapia, por incidente, por a?o calendario

Cubiertos con un copago
de $5; limitada a 60
visitas por terapia, por
incidente, por a?o
calendario. La terapia
del habla por retraso
en el desarrollo no est?
cubierta, a menos que
sea consecuencia de una
enfermedad, lesi?n o
defecto cong?nito. Los
servicios de terapia de
rehabilitaci?n cognitiva se
limitan al tratamiento de
afecciones no cr?nicas y
enfermedades y lesiones
graves.

Ex?menes para detectar abuso
sexual y pruebas de diagn?stico
relacionadas

Con cobertura del programa de pago por servicio

D?as de necesidad social Con cobertura del programa de pago por servicio; limitado a 12 d?as de hospitalizaci?n como m?ximo Sin cobertura

Alimentos especiales (alimentos
medicinales)

La cobertura se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisi?n m?dica para los miembros
con alteraciones cong?nitas del metabolismo y afecciones gen?ticas relacionadas. Los alimentos medicinales
y las dietas especiales para todas las dem?s afecciones m?dicas no est?n cubiertos.

Sin cobertura



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 10

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Abuso de sustancias (pacientes
hospitalizados y ambulatorios)

Con cobertura de
Horizon NJ Health para
los miembros de la DDD.
Horizon NJ Health cubre
la desintoxicaci?n
controlada m?dicamente
en un centro de atenci?n
de enfermedades
agudas.

Con cobertura de
Horizon NJ Health para
los miembros de la
DDD. Horizon NJ Health
cubre la desintoxicaci?n
controlada m?dicamente
en un centro de atenci?n
de enfermedades
agudas. Los miembros
no pertenecientes a la
DDD tienen la cobertura
del programa de pago
por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de la DDD. Horizon
NJ Health cubre la desintoxicaci?n controlada m?dicamente en un centro de
atenci?n de enfermedades agudas.

Abuso de sustancias (tratamiento
diurno/ hospitalizaci?n parcial) Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Abuso de sustancias
(pacientes ambulatorios
y atenci?n intensiva para
pacientes ambulatorios)

Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Abuso de sustancias (residencial
y residencial a corto plazo) Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Desintoxicaci?n subaguda y
reforzada controladas m?dicamente Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Servicios de transporte:
ambulancia de emergencia (911) La cobertura se limita ?nicamente al uso de la ambulancia en caso de emergencias m?dicas
Transporte a servicios
m?dicamente necesarios

Con cobertura del programa de pago por servicio a trav?s de LogistiCare.
Para programar, llame a LogistiCare al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133).

Transporte: servicios de tansporte
(boletos o pasajes de autob?s
y tren, servicio de autom?vil,
reembolso por millas) a servicios
m?dicamente necesarios

Con cobertura del programa de pago por servicio
a trav?s de LogistiCare. Para programar, llame
a LogistiCare al 1-866-527-9933
(TTY 1-866-288-3133).

Llame a LogistiCare al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133).



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 11

Los servicios no cubiertos por Horizon NJ Health ni el programa
NJ FamilyCare abarcan:
? Todos los servicios que no sean necesarios desde el punto

de vista m?dico, que no hayan sido provistos, aprobados o
dispuestos por un m?dico de Horizon NJ Health (dentro del
alcance de su competencia), excepto servicios de emergencia.

? Cualquier servicio o art?culo por el que normalmente el
proveedor no cobra.

? Servicios cosm?ticos o de cirug?a est?tica, excepto cuando est?n
aprobados y sean necesarios desde el punto de vista m?dico.

? Procedimientos experimentales o no aceptados como eficaces,
incluidos trasplantes experimentales de ?rganos.

? Servicios prestados por o en una instituci?n administrada por el
gobierno federal, como la Administraci?n de Salud de Veteranos
(Veteran?s Health Administration).

? Ayuda de relevo temporal.

? Curaciones de reposo, art?culos de conveniencia o comodidad
personal y servicios e insumos no directamente relacionados con
el cuidado del paciente. Algunos ejemplos son: comidas para el
acompa?ante y cargos de tel?fono.

? Servicios en los que los registros de atenci?n m?dica no reflejen
los requisitos del procedimiento descrito o el c?digo del
procedimiento utilizado por el proveedor.

? Servicios proporcionados por un pariente inmediato o un
miembro de la familia.

? Servicios que involucran el uso de equipos en instalaciones en las
que su compra, alquiler o construcci?n no han sido aprobados
por el estado de New Jersey.

? Servicios que se hayan originado de cualquier afecci?n o lesi?n
accidental relacionada con el trabajo, cuando los beneficios est?n
disponibles bajo cualquier ley de compensaci?n del seguro laboral,
ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedades
ocupacionales o una ley similar.

? Servicios proporcionados o iniciados durante el servicio militar activo.

? Servicios o art?culos reembolsados en funci?n de la presentaci?n de un
estudio de costos donde no existe evidencia que respalde los costos
en los que supuestamente se incurri? o los ingresos del beneficiario
para compensar dichos costos. Si no se dispone de registros
financieros, un proveedor puede verificar los costos o los ingresos
disponibles utilizando otra evidencia que el programa NJ FamilyCare
acepte.

? Servicios proporcionados en una instituci?n psiqui?trica para pacientes
internos, que no sea un hospital de atenci?n cr?tica, a personas
mayores de 21 a?os y menores de 65 a?os.

? Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

? Servicios de diagn?stico y tratamiento de la infertilidad (que incluyen
la inversi?n de la esterilizaci?n y visitas m?dicas y cl?nicas relacionadas
al consultorio, medicamentos, servicios de laboratorio, servicios de
diagn?stico y radiol?gicos, y procedimientos quir?rgicos).

? Servicios proporcionados sin cargo alguno. Los programas ofrecidos
gratuitamente a trav?s de organizaciones p?blicas o de voluntarios
deben usarse en la m?xima medida posible.

? Cualquier servicio cubierto bajo cualquier otra p?liza de seguro
u otro sistema privado o gubernamental de beneficios m?dicos o
responsabilidad civil de terceros.

Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 12

? Acupuntura y terapia con acupuntura, excepto en los casos en que
se realiza como una forma de anestesia relacionada con una cirug?a
cubierta.

? Servicios de audiolog?a, excepto para ni?os menores de 16 a?os.

? La bioretroalimentaci?n (Biofeedback).

? Sangre y plasma sangu?neo, excepto la administraci?n y el
procesamiento de la sangre, cargos de procesamiento y cargos
relacionados con donaciones de sangre aut?gena.

? Servicios quiropr?cticos.

? Servicios de cosmetolog?a.

? Servicios ordenados por un tribunal.

? Atenci?n de custodia.

? Servicios de evaluaci?n, diagn?stico y tratamiento precoz y
peri?dico (EPSDT), excepto para consultas de atenci?n rutina para
ni?os, que incluyen vacunas y detecci?n de plomo y su tratamiento.

? Servicios experimentales y de investigaci?n.

? Servicios de audici?n, excepto para ni?os menores de 16 a?os.

? Servicios de infertilidad.

? Establecimientos de atenci?n intermedia/discapacidad intelectual.

? Servicios y apoyos administrados a largo plazo (MLTSS) no
mencionadosanteriormente.

? Servicios de atenci?n m?dica diurna.

? Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista m?dico.

? Servicios en centros de enfermer?a.

? Dispositivos ortop?dicos.

? Servicios de asistencia de atenci?n personal.

? Enfermer?a de pr?ctica privada, a menos que est? autorizada por
Horizon NJ Health.

? Queratotom?a radial.

? Terapia recreativa.

? Servicios de rehabilitaci?n por consumo de sustancias.

? Atenci?n y servicios en instituciones religiosas no m?dicas.

? Programas psiqui?tricos en centros de tratamiento residencial.

? Ayuda de relevo temporal.

? Terapia del sue?o.

? Servicios especiales educativos y de recuperaci?n.

? Termogramas y termograf?as.

? Servicios de transporte, que incluyen ambulancia en casos que
no sean de emergencia, veh?culo para inv?lidos y transporte de
modalidad inferior.

? Programas de reducci?n de peso o suplementos diet?ticos,
excepto operaciones quir?rgicas, procedimientos o tratamiento
de la obesidad cuando sean aprobados por Horizon NJ Health.

Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni Horizon
NJ Health en el plan D de NJ FamilyCare

Horizon NJ Health cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina seg?n la raza, color, g?nero, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo,
identidad sexual, sexo, orientaci?n sexual o estado de salud. For help in English, call 1-844-444-4410 (TTY 711). (??)??????????? 1-844-444-4410 (TTY 711)?
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
? 2018 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711)

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Abortos y servicios relacionados Con cobertura del programa de pago por servicio

Acupuntura Con cobertura cuando es proporcionada por un m?dico con licencia

Audiolog?a Cubierto

Sangre y plasma sangu?neo Cubierto

Servicios quiropr?cticos Cubierto Con cobertura con un copago de $5

Terapia de rehabilitaci?n cognitiva Cubierto

Beneficios y servicios para los miembros
Fecha de vigencia: 1.? de abril de 2019
Como miembro de Horizon NJ Health, recibir? los beneficios y servicios a los que tiene derecho a trav?s del programa NJ FamilyCare. La
atenci?n m?dica y los servicios que recibe a trav?s de Horizon NJ Health son gratuitos o de bajo costo. El Programa NJ FamilyCare establece
su paquete de beneficio seg?n su nivel de ingresos y la cantidad de personas en su familia.
Si no est? seguro de si un servicio est? cubierto, no tiene m?s que llamar y preguntar en el Departamento de Servicios para los Miembros.
Llame gratis al 1-800-682-9090. Las personas con dificultades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TTY llamando al: 711.

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo

1



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 2

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Beneficios dentales integrales

No se aplica ning?n copago para los servicios preventivos y de diagn?stico.
Los siguientes servicios cubiertos requieren autorizaci?n previa: coronas,
puentes, dentaduras postizas completas, dentaduras postizas parciales,
tratamientos de las enc?as, tratamientos de conducto, extracciones
quir?rgicas, cirug?as bucales complejas, implantes cuando sea m?dicamente
necesario para soportar una dentadura postiza completa, y ortodoncia.
El acceso a tratamiento dental en un hospital o centro quir?rgico se basa
en el diagn?stico m?dico.

Con cobertura con un copago de $5, excepto
para servicios de diagn?stico y preventivos. Los
siguientes servicios requieren autorizaci?n previa:
coronas, puentes, dentaduras postizas completas,
dentaduras postizas parciales, tratamientos de las
enc?as, tratamientos de conducto, extracciones
quir?rgicas, cirug?as bucales complejas, implantes
cuando sea m?dicamente necesario para soportar
una dentadura postiza completa, y ortodoncia. El
acceso a tratamiento dental en un hospital o centro
quir?rgico se basa en el diagn?stico m?dico.

Suministros y equipos para
la diabetes Cubierto
Equipo m?dico duradero y
dispositivos de tecnolog?a
de asistencia

Cubierto

Atenci?n m?dica de
emergencia/Servicios
de emergencia

Cubierto

Con cobertura con un
copago de $10 para
los servicios en la sala
de emergencias.

Con cobertura con un
copago de $35 para
los servicios en la sala
de emergencias, excepto
cuando es derivado por
un PCP por servicios
que deber?an haber sido
prestados en el consultorio
del PCP o al momento
de la hospitalizaci?n.

EPSDT (Evaluaci?n, Diagn?stico
y Tratamiento Peri?dicos y
Tempranos)

Con cobertura, incluidos ex?menes m?dicos, servicios dentales, de la vista, de la audici?n y servicios de ex?menes para detectar plomo.
Con cobertura para los servicios de tratamiento identificados a trav?s de los ex?menes.

Planificaci?n familiar

Con cobertura. Con cobertura del programa de pago por servicio cuando los servicios no son proporcionados por un m?dico de
Horizon NJ Health. La cobertura incluye historia cl?nica y ex?menes f?sicos (incluidos p?lvicos y de mamas), pruebas de laboratorio y
de diagn?stico, f?rmacos y productos biol?gicos, dispositivos y suministros m?dicos, asesoramiento, supervisi?n m?dica continua,
continuidad de la atenci?n y asesoramiento gen?tico.

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 3

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Hogares de grupo e instituciones
residenciales de tratamiento de
la DCPP

Cubierto

Servicios de aud?fonos Cubierto

Servicios de agencia de atenci?n
m?dica domiciliaria

Con cobertura, incluidos servicios de enfermer?a proporcionados por un enfermero registrado y/o auxiliar de enfermer?a con licencia;
servicio de asistencia m?dica domiciliaria; equipos y suministros m?dicos; servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla;
servicios farmac?uticos; y equipos m?dicos duraderos.

Servicios en centro de cuidados
paliativos (para enfermos
terminales)

Con cobertura en la comunidad as? como tambi?n en ?mbitos institucionales. Los servicios de habitaci?n y comida se incluyen
?nicamente cuando los servicios se ofrecen en el ?mbito institucional (no en una residencia privada). La atenci?n de hospicio para
ni?os menores de 21 a?os cubrir? tanto los cuidados paliativos como los curativos.

Servicios hospitalarios
(pacientes hospitalizados) Cubierto

Servicios hospitalarios
(pacientes ambulatorios) Cubierto

Con cobertura con un copago de $5, excepto para
servicios preventivos

Centros de atenci?n m?dica
intermedia/Discapacidad
intelectual

Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Servicios de laboratorio Con cobertura, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administraci?n de medicamentos antipsic?ticos at?picos

Servicios de maternidad Con cobertura, incluidos los ex?menes auditivos y la atenci?n del reci?n nacido relacionada

Atenci?n m?dica de d?a Cubierto Sin cobertura

Suministros m?dicos Cubierto

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 4

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Enfermera partera Cubierto Con cobertura con un copago de $5 para cada visita, excepto para las visitas de atenci?n prenatal.

Enfermera profesional con
pr?ctica m?dica Cubierto

Con cobertura con un copago de $5 para cada visita,
excepto para los servicios de atenci?n preventiva.

Servicios en establecimientos
de enfermer?a (atenci?n de
custodia, rehabilitaci?n,
atenci?n posaguda, atenci?n
de enfermer?a especializada y
servicios en establecimientos
de enfermer?a especiales,
por ejemplo, centros que
ofrezcan respiradores, atenci?n
pedi?trica a largo plazo y
tratamientos para el SIDA)

Cubierto Con cobertura, sin atenci?n de custodia

Aparatos ?pticos

Con cobertura para lentes de contacto y anteojos seleccionados en los siguientes casos:
? Para personas menores de 18 a?os y mayores de 60 a?os: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al a?o en caso de

que cambie la receta
? Para personas de 19 a 59 a?os: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos cada dos a?os en caso de que cambie la receta
El reemplazo de lentes de contacto o de anteojos puede proporcionarse con mayor frecuencia en caso de cambios importantes en
la visi?n. Los ex?menes y los accesorios de los lentes de contacto est?n cubiertos ?nicamente cuando se consideren m?dicamente
necesarios en lugar de los anteojos.

Servicios de un optometrista Con cobertura para un examen de la vista de rutina por a?o Con cobertura para un examen de la vista de rutina por a?o con un copago de $5

Trasplante de ?rganos Con cobertura de costos m?dicos relacionados con el trasplante para el donante y el receptor.

Servicios de ortodoncia
La cobertura se limita a los miembros menores de 21 a?os, o a la p?rdida
de la elegibilidad, que requieren de estos servicios por necesidad m?dica,
incluidos los problemas de desarrollo o una lesi?n en la mand?bula. Se requiere
autorizaci?n previa.

La cobertura se limita a los miembros menores de 21
a?os, o a la p?rdida de la elegibilidad, que requieren
de estos servicios por necesidad m?dica, incluidos los
problemas de desarrollo o una lesi?n en la mand?bula,
con un copago de $5. Se requiere autorizaci?n previa.

Ortopedia Cubierto

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 5

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Pruebas de diagn?stico para
pacientes ambulatorios Cubierto

Programa de atenci?n de
tiempo parcial

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen la cobertura
del programa de pago por servicio.

Programa hospitalario de
tiempo parcial

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen la cobertura
del programa de pago por servicio.

Servicios de asistencia de
atenci?n personal Cubierto Sin cobertura

Servicios del programa de
preferencias personales Cubierto Sin cobertura

Servicios de podolog?a
Con cobertura. Sin cobertura para la atenci?n de rutina para la higiene de los
pies, incluidos el tratamiento de durezas y callos, el retoque de u?as y otros
tipos de atenci?n para la higiene cuando no hay una patolog?a.

Con cobertura con un copago de $5. Sin cobertura
para la atenci?n de rutina para la higiene de los pies,
incluidos el tratamiento de durezas y callos, el
retoque de u?as y otros tipos de atenci?n para
la higiene cuando no hay una patolog?a.

Medicamentos con receta
(en farmacias minoristas)

Con cobertura, incluidos los medicamentos antipsic?ticos at?picos, Suboxone y
Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categor?a cuando se
use para el tratamiento de la dependencia a opi?ceos (la metadona est?
cubierta para los clientes de la DDD, y los miembros del programa MLTSS y
los planes FIDE-SNP), y los medicamentos que podr?an no estar incluidos en
la cobertura de la Parte D de Medicare. Sin cobertura para medicamentos para
tratar la disfunci?n er?ctil y medicamentos no cubiertos por el formulario de
la Parte D de Medicare de un tercero.

Con cobertura con un copago de $1 para
medicamentos gen?ricos y de $5 para medicamentos
de marca. Incluye los medicamentos antipsic?ticos
at?picos, Suboxone y Subutex, o cualquier otro
medicamento dentro de esta categor?a cuando se
use para el tratamiento de la dependencia a opi?ceos
(excepto la metadona que est? cubierta por el
programa de pago por servicio), y medicamentos que
podr?an no estar incluidos en la cobertura de la Parte
D de Medicare. Sin cobertura para medicamentos
para tratar la disfunci?n er?ctil y medicamentos no
cubiertos por el formulario de la Parte D de Medicare
de un tercero.

Medicamentos con receta
(administrados por el m?dico
de la Parte B de Medicare)

Cubierto

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 6

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Atenci?n primaria, atenci?n
especializada y servicios de
salud para la mujer

Cubierto

Con cobertura con un copago de $5 para cada visita.
Sin copago para visitas de control para ni?os sanos,
tratamientos/ex?menes para detectar plomo,
vacunas correspondientes a la edad, atenci?n
prenatal o pruebas de Papanicolaou.

Enfermer?a privada Con cobertura para miembros menores de 21 a?os, miembros del programa MLTSS y DDD Support Plus PDN.

Pr?tesis Cubierto
Servicios de radiolog?a
(terap?utica y de diagn?stico) Cubierto

Servicios de rehabilitaci?n
(terapia f?sica, terapia
ocupacional y terapia del habla
para pacientes ambulatorios)

Cubierto

Ex?menes para detectar abuso
sexual y pruebas de diagn?stico
relacionadas

Con cobertura del programa de pago por servicio

D?as de necesidad social Cubierto

Alimentos especializados
(alimentos medicinales)

La cobertura se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisi?n m?dica para los miembros con alteraciones
cong?nitas del metabolismo y afecciones cong?nitas relacionadas. Los alimentos medicinales y las dietas especiales para todas
las dem?s afecciones m?dicas no est?n cubiertos.

Servicios de transporte:
ambulancia de emergencia (911) La cobertura se limita a ambulancia, terrestre y a?rea, ?nicamente en caso de emergencias m?dicas.

Traslados hacia servicios
m?dicamente necesarios

Con cobertura del programa de pago por servicio a trav?s de LogistiCare. Para programar, llame a LogistiCare al 1-866-527-9933
(TTY 1-866-288-3133).

Traslados hacia servicios
m?dicamente necesarios: servicios
de transporte (pases y billetes
de autob?s y tren, servicio de
autom?vil, reembolso por millas)

La cobertura se limita a ambulancia, terrestre y
a?rea, ?nicamente en caso de emergencias m?dicas. Llame a LogistiCare al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133)

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 7

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

SERVICIOS PARA EL TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Desintoxicaci?n m?dica para
pacientes hospitalizados/
Pacientes hospitalizados
controlados m?dicamente
Control de la abstinencia

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Desintoxicaci?n no m?dica/
Control no hospitalario de
la abstinencia

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Residencial de corto plazo para el
trastorno por abuso de sustancias

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Servicios de centros residenciales
de tratamiento

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.
? Se requiere autorizaci?n previa; se limita a los miembros menores de 21 a?os de edad

Control de la abstinencia
ambulatoria con monitoreo
extendido en el sitio/
Desintoxicaci?n ambulatoria

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Atenci?n parcial para el trastorno
por abuso de sustancias

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Tratamiento intensivo
ambulatorio para el trastorno
por abuso de sustancias

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Tratamiento ambulatorio para
el abuso de sustancias

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711)

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

SERVICIOS PARA EL TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS (CONTINUACI?N)

Servicios de tratamiento de
opioides/Tratamiento de
la adicci?n con metadona en
el consultorio

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Servicios de tratamiento de
opioides/Tratamiento de
la adicci?n sin metadona
en el consultorio

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL

Servicios de Servicios de
emergencia psiqui?trica/Servicios
de emergencia afiliados

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Servicios psiqui?tricos para
pacientes hospitalizados (Terapia
aguda que se desarrolla en el
?mbito hospitalario)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Servicios m?dicos psiqui?tricos
para pacientes hospitalizados
(Terapia aguda que se desarrolla
en el ?mbito hospitalario)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Hospital psiqui?trico: pacientes
hospitalizados (Independiente)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Hospitalizaci?n parcial
Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.
? Se requiere autorizaci?n previa solo para la hospitalizaci?n parcial para pacientes graves

8

DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711)

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

SERVICIOS DE SALUD MENTAL (CONTINUACI?N)

Rehabilitaci?n de salud mental
de adultos (Departamentos y
hogares de grupos supervisados)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Atenci?n parcial (se requiere
autorizaci?n previa; con un l?mite
de 25 horas por semana)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.
? Se requiere autorizaci?n previa; con un l?mite de 25 horas por semana

Salud mental para pacientes
ambulatorios (Servicios
hospitalarios/cl?nicos)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Enfermero practicante para
pacientes hospitalizados o
IPN(psiquiatra, psic?logo o bien
o enfermero de pr?ctica avanzada
[Advanced Practice Nurse, APN])

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

Administraci?n de casos
orientados (Enfermedades
mentales cr?nicas)

Con cobertura para los miembros de la DDD, los planes FIDE-SNP y el programa MLTSS. Todos los dem?s miembros tienen
la cobertura del programa de pago por servicio.

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DDD=Divisi?n de Discapacidades del Desarrollo FIDE-SNP=Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) MLTSS=Servicios y Apoyos Administrados a Largo Plazo



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 10

Entre los servicios que no est?n cubiertos por
Horizon NJ Health ni por el programa de pago por servicio
de NJ FamilyCare se incluyen los siguientes:
? Todos los servicios que no sean m?dicamente necesarios

proporcionados, aprobados o coordinados por un m?dico
participante de Horizon NJ Health (dentro del alcance de su
pr?ctica), salvo los servicios de emergencia.

? Cualquier servicio o art?culo proporcionado por el cual el
proveedor normalmente no cobra.

? Servicios o cirug?as de car?cter est?tico, excepto cuando
sean m?dicamente necesarios y est?n aprobados.

? Procedimientos experimentales o trasplantes de ?rganos
experimentales.

? Servicios prestados por o en una instituci?n dirigida por el
gobierno federal, como los hospitales de la Administraci?n
de Veteranos.

? Atenci?n de relevo (excepto los miembros de MLTSS).

? Curas de reposo, art?culos y servicios de comodidad
personal y conveniencia, y suministros que no est?n
directamente relacionados con la atenci?n del paciente.
Entre los ejemplos se incluyen comidas para acompa?antes
y cargos telef?nicos. Los costos incurridos por madre(s)/
padre(s) que acompa?an al paciente para una intervenci?n
m?dica fuera del estado est?n cubiertos en virtud del
programa de Evaluaci?n, Diagn?stico y Tratamiento
Peri?dicos y Tempranos (Early and Periodic Screening,
Diagnostic and Treatment, EPSDT).

? Servicios en los cuales los registros de atenci?n m?dica no
reflejen los requisitos del procedimiento descrito o el c?digo
de procedimiento utilizado por el proveedor.

? Servicios prestados por un familiar inmediato o un miembro
del grupo familiar.

? Servicios que involucren el uso de equipos en centros en los
que la compra, el alquiler o la construcci?n de estos no ha
sido aprobada por el estado de New Jersey.

? Servicios que resulten de una afecci?n relacionada con el
trabajo o una lesi?n accidental cuando los beneficios est?n
disponibles por medio de una ley de compensaci?n de los
trabajadores, ley de beneficios por discapacidad temporal,
ley de enfermedad ocupacional u otra ley similar.

? Servicios proporcionados mientras la persona se encuentra
en servicio militar activo o que comenzaron mientras la
persona prestaba dichos servicios.

? Servicios o art?culos reembolsados seg?n la presentaci?n
de un estudio de costos en el que no hay evidencia que
respalde los costos en los que supuestamente se incurri? o
los ingresos del beneficiario para compensar esos costos.
Si no se encuentran disponibles los registros financieros,
un proveedor puede verificar los costos o los ingresos
disponibles por medio de otra evidencia que acepte el
programa NJ FamilyCare.

? Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus
territorios.

Servicios no cubiertos por el programade pago por servicio
de NJ FamilyCareni por Horizon NJ Health



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711)

? Servicios de diagn?stico y tratamiento de infertilidad
(incluida la reversi?n de esterilizaciones y las visitas al
consultorio m?dico y cl?nico, los medicamentos, los servicios
de laboratorio, los servicios radiol?gicos y de diagn?stico y
los procedimientos quir?rgicos relacionados).

? Servicios prestados sin cargo. Los programas que se ofrecen
de forma gratuita por medio de entidades p?blicas o
voluntarias deben utilizarse en la mayor medida posible.

? Cualquier servicio cubierto por cualquier otra p?liza de
seguro u otro sistema de beneficios de salud privado o
gubernamental o responsabilidad de terceros.

Servicios no cubiertos por el programade pago por servicio
de NJ FamilyCareni por Horizon NJ Health (continuaci?n)

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Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 12

Aviso de no discriminaci?n

Horizon NJ Health cumple con las leyes de derechos civiles
federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata de
forma diferente a las personas seg?n su raza, color, g?nero,
nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad de
g?nero, sexo, orientaci?n sexual o estado de salud en la
administraci?n del plan, incluidas las determinaciones sobre
inscripci?n y beneficios.

Horizon NJ Health proporciona ayuda y servicios gratuitos a
personas con discapacidades para comunicarse con nosotros
de manera efectiva, como int?rpretes de lenguaje de se?as
calificados e informaci?n escrita en otros idiomas.

Comunicarse con Servicios a los miembros

Llame a Servicios a los miembros al 1-800-682-9090 (TTY 711)
o al n?mero de tel?fono que se encuentra en el reverso de
su tarjeta de identificaci?n de miembro, si necesita ayuda y
servicios gratuitos mencionados anteriormente y por cualquier
otro problema relativo a Servicios a los miembros, incluidos
los siguientes:
? consultas sobre reclamaciones, beneficios o inscripci?n;
? tarjetas de identificaci?n perdidas o robadas;
? cambios de direcci?n;
? cualquier otra consulta relacionada con sus beneficios

o plan de salud.

Presentar un reclamo de la Secci?n 1557

Si considera que Horizon NJ Health no le proporcion? la ayuda y
los servicios de comunicaci?n gratuitos, o se sinti? discriminado
seg?n su raza, color, g?nero, nacionalidad, edad o discapacidad,

puede presentar una queja por discriminaci?n, que tambi?n se
conoce comoreclamo de la Secci?n 1557. Puede comunicarse
con el coordinador de Derechos Civiles de Horizon NJ Health
llamando al n?mero de Servicios a los miembros que figura en el
reverso de su tarjeta de identificaci?n de miembro o escribiendo
a la siguiente direcci?n:

Horizon NJ Health ? Civil Rights Coordinator
PO Box 10194
Newark, NJ 07101

Tambi?n puede presentar una queja por derechos civiles ante
la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of
Health and Human Services), de manera electr?nica a trav?s del
portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien por
correo postal o tel?fono a la direcci?n y al n?mero de tel?fono
indicados a continuaci?n:

Office for Civil Rights Headquarters
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019 or 1-800-537-7697 (TTY)

Los formularios para quejas de la Oficina de Derechos Civiles
est?n disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file index.html.

For help in English, call 1-800-682-9090 (TTY 711).



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 13

ATENCI?N: Si habla otro idioma que no sea espa?ol, tiene a
su disposici?n servicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame al 1-800-682-9090 (TTY 711). Este documento tambi?n
est? disponible en otros idiomas, as? como en otros formatos,
como caracteres grandes y Braille.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-800-682-9090 (TTY 711).

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ATENCAO: Se fala portugues, encontram-se disponiveis serviyos linguisticos, gratis.

Ligue para 1-800-682-9090 (TTY 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711).

UWAGA: Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy j?zykowej. Zadzwori pod numer

1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711).

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PAUNA WA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad. Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711).

BHHMAHHE: Ecmr Bbl roBopttTe Ha pyccKOM 513bIKe, TO BaM ,D,OCTyntthI 6ecnnaTHhie ycnyrtt nepeBo,D,a.

3BOHIITe 1-800-682-9090 (TeJieTaiin 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyol Ayisyen, gen sevis ed pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-800-682-9090 (TTY 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENTION: Si vous parlez franvais, des services d'aide linguistique vous sont proposes
gratuitement. Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711).

(TTY 711).

Para obtener ayuda en otro idioma Servicios de int?rpretes
de diferentes idiomas



Julio de 2019 | Servicios a los Miembros: 1-800-682-9090 (TTY 711) 14

Para obtener ayuda en otro idioma Servicios de int?rpretes
de diferentes idiomas

ATENCI?N: Si habla otro idioma que no sea espa?ol, tiene a
su disposici?n servicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame al 1-800-682-9090 (TTY 711). Este documento tambi?n
est? disponible en otros idiomas, as? como en otros formatos,
como caracteres grandes y Braille.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-800-682-9090 (TTY 711).

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ATENCAO: Se fala portugues, encontram-se disponiveis serviyos linguisticos, gratis.

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Los productos son proporcionados por Horizon NJ Health. Las comunicaciones son emitidas por Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey en calidad de
administrador de programas y relaciones con proveedores para todas sus compa??as. Ambas son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield
Association. Los nombres y los s?mbolos de Blue Cross? y Blue Shield? son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y los
s?mbolos de Horizon? son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. ? 2019 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey,
Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105. 086-19-71 EC003171 (0819)