Beneficios cubiertos

Para visualizar la información sobre beneficios, busque debajo de la columna de la tabla NJ FamilyCare que se corresponda con el tipo de plan que figura en su tarjeta de identificación de Horizon NJ Health. Si en su tarjeta no figura ningún plan, recibe los beneficios de NJ FamilyCare A. Si recibe beneficios de los Servicios y apoyos administrados a largo plazo (MLTSS, por sus siglas en inglés), revise la tabla de beneficios de MLTSS.

Si necesita información adicional sobre un beneficio, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al número gratuito 1-800-682-9090 (TTY 711). Los miembros de MLTSS deben llamar al1-844-444-4410 (TTY 711).

NJ Family Care

Servicios y apoyo a largo plazo administrados (MLTSS)

Tikka Attach

Beneficios de los Servicios y Apoyos
Administrados a Largo Plazo (MLTSS)

Como miembro de Horizon NJ Health, usted obtiene los beneficios y servicios a los que tiene derecho en el programa
de Servicios y apoyo a largo plazo administrados (Managed Long Term Services and Supports, MLTSS). Adem?s de
sus beneficios de NJ FamilyCare A o NJ FamilyCare ABP, es posible que estos servicios del programa MLTSS est?n
a su disposici?n cuando sean evaluados como una necesidad y se identifiquen en su plan de atenci?n.

Si no est? seguro si un servicio est? cubierto, llame a Servicios a los miembros del programa MLTSS al n?mero gratuito
1-844-444-4410 (TTY/TDD 711).

Administraci?n de atenci?n
de salud del comportamiento para
TBI (grupal e individual)

Programa que se brinda dentro o fuera del hogar y que est? dise?ado para tratar al miembro y a los cuidadores cuando
se haya diagnosticado TBI al miembro

Asistencia social para adultos de d?a Programa grupal comunitario que ofrece servicios de salud, sociales y de apoyo relacionado en un ?mbito de protecci?n

Atenci?n de apoyo en el hogar Servicios que ayudan con las necesidades del hogar (p. ej., preparaci?n de comidas, lavado de ropa)

Atenci?n de enfermer?a privada (adultos) Servicios de enfermer?a necesarios desde el punto de vista m?dico

Atenci?n en el hogar para adultos Vivir en la casa de un cuidador capacitado que brinda apoyo y servicios al miembro

Atenci?n psiqui?trica para pacientes
hospitalizados

Brinda tratamiento terap?utico para personas con problemas mentales o emocionales intensos que pueden ser una amenaza
para ellos mismos, sus familias o sus comunidades

Capacitaci?n del cuidador/participante Capacitaci?n para cuidadores



SERVICIO DESCRIPCI?N

JUNIO DE 2017 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros de MLTSS: 1-844-444-4410 (TDD/TTY 711)



Dispositivo de suministro
de medicamentos Dispositivo que ayuda a administrar los medicamentos y proporciona recordatorios de medicamentos

Hospitalizaci?n parcial para
enfermedades agudas (salud mental)

Servicios que brindan un programa de rehabilitaci?n psiqui?trica no residencial para miembros con una
enfermedad mental grave

Modificaciones de veh?culos Modificaciones en el veh?culo familiar o de un miembro para permitir una mayor independencia

Modificaciones en la vivienda Adaptaciones f?sicas en la vivienda principal privada de un miembro que son necesarias para garantizar su salud y seguridad (p. ej., rampa para silla de ruedas)

Programa de vivienda asistida Servicio de vivienda asistida para residentes de ciertos edificios de viviendas para mayores subsidiadas p?blicamente

Programa estructurado de d?a Programa estructurado de d?a para brindar asistencia en el desarrollo, la independencia y las habilidades para vivir en la comunidad de los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Rehabilitaci?n de salud mental
para adultos (Adult Mental Health
Rehabilitation, AMHR)

Un hogar de grupo residencial supervisado que brinda servicios de salud mental

Relevo (diario y por hora) Beneficio para darles un descanso a los cuidadores

Servicio de comidas a domicilio Comidas preparadas que se entregan en su hogar

Servicios de apoyo de d?a Actividades dirigidas al desarrollo de patrones de actividades productivas para los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)

Servicios de atenci?n
de tiempo parcial

Servicios cl?nicos y de recuperaci?n no residenciales para ayudar a que las personas con enfermedades mentales graves vuelvan
a incorporarse a la comunidad y a evitar la hospitalizaci?n y las recidivas (p. ej., asesoramiento, servicios prevocacionales)

Servicios de tareas Servicios que se necesitan para mantener el hogar limpio y seguro; no son las tareas dom?sticas de todos los d?as

Servicios de transici?n a la comunidad Servicios que se prestan para ayudar a una persona a trasladarse de un ?mbito institucional a su hogar en la comunidad



SERVICE DESCRIPTION

JUNIO DE 2017 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros de MLTSS: 1-844-444-4410 (TDD/TTY 711)



Servicios de tratamiento opi?ceo Medicamentos para el mantenimiento y/o la desintoxicaci?n en combinaci?n con asesoramiento para el abuso de sustancias en un centro de tratamiento

Servicios de vivienda asistida Un centro autorizado por el Departamento de Salud para brindar alojamiento similar a un apartamento

Servicios en centros de enfermer?a
(de apoyo) Atenci?n en un centro con supervisi?n m?dica las 24 horas y atenci?n de enfermer?a permanente

Servicios hospitalarios/cl?nicos de salud
mental para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental proporcionados en un entorno comunitario a miembros con un diagn?stico psiqui?trico

Servicios residenciales comunitarios Servicios que ayudan a brindar apoyo y que supervisan a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Sistemas de respuesta para
emergencias personales Dispositivo que permite que un miembro llame para pedir ayuda en caso de emergencia

Terapia cognitiva (grupal e individual) Servicios para ayudar a brindar apoyo ante la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Terapia del habla, el lenguaje
y la audici?n (grupal e individual)

Servicios para ayudar a prevenir la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n
cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)

Terapia f?sica (grupal e individual) Servicios para ayudar a prevenir la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Terapia ocupacional (grupal e individual) Servicios para ayudar a prevenir la p?rdida de una funci?n a los miembros que hayan recibido un diagn?stico de lesi?n cerebral traum?tica (Traumatic Brain Injury, TBI)
Transporte que no es m?dico Transporte para acceder a servicios y actividades de la comunidad

28058 (05/17)

SERVICE DESCRIPTION

Horizon NJ Health cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina seg?n la raza, color, g?nero, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad sexual,
sexo, orientaci?n sexual o estado de salud. For help in English, call 1-844-444-4410 (TTY/TDD 711).Chinese (??)??????????? 1-844-444-4410 (TTY/TDD 711)?
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
? 2017 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.

Facebook ?f ? Logo CMYK / .eps Facebook ?f ? Logo CMYK / .eps

JUNIO DE 2017 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros de MLTSS: 1-844-444-4410 (TDD/TTY 711)



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 1

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Abortos y servicios relacionados Con cobertura del programa de pago por servicio

Acupuntura Con cobertura cuando la realiza un m?dico con licencia

La cobertura se limita
a cuando el servicio
se presta como una
forma de anestesia
relacionada con
cirug?as cubiertas
realizadas por un
m?dico con licencia

Audiolog?a Con cobertura
Con cobertura para
miembros menores
de 16 a?os

Servicios de salud del
comportamiento para pacientes
ambulatorios (excepto los
servicios de atenci?n parcial)

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD y el MLTSS. Los miembros no
pertenecientes a la DDD ni a MLTSS tienen la
cobertura del programa de pago por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para
los miembros de la DDD. Los miembros no
pertenecientes a la DDD est?n cubiertos
mediante el programa de pago por servicio.

Con cobertura del
programa de pago
por servicio.

Sangre y plasma sangu?neo Con cobertura

La cobertura se limita a la
administraci?n y al proce-
samiento de sangre, a los
cargos de procesamiento y
dem?s gastos relacionados
con las donaciones aut?logas
de sangre

Servicios de quiropr?ctica La cobertura se limita a la manipulaci?n de la columna vertebral
La cobertura se limita
a la manipulaci?n de la
columna vertebral con un
copago de $5

Sin cobertura

Como miembro de Horizon NJ Health, usted obtiene los beneficios y servicios a los que tiene derecho con el programa NJ FamilyCare.
La atenci?n m?dica y los servicios que recibe a trav?s de Horizon NJ Health son gratis o de bajo costo. Su paquete de beneficios est?
determinado por el programa NJ FamilyCare seg?n su nivel de ingresos y la cantidad de personas que componen su familia.
Si no est? seguro si un servicio est? cubierto, simplemente llame a Servicios a los miembros y pregunte. Llame sin cargo al
1-800-682-9090 Las personas que tengan problemas auditivos o del habla pueden usar nuestro servicio TTY llamando al: 711.

Beneficios y servicios para miembros



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 2

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Terapia de rehabilitaci?n cognitiva Con cobertura La cobertura se limita a 60 visitas por terapia, por incidente, por a?o calendario

La cobertura se limita al
tratamiento de afecciones no
cr?nicas y a enfermedades
y lesiones graves. Limitada
a 60 visitas por terapia, por
incidente, por a?o calendario.

Dental
No hay ning?n copago por los servicios de diagn?stico y prevenci?n.
Los siguientes servicios cubiertos requieren autorizaci?n previa: coronas,
puentes, pr?tesis dentales completas y parciales, tratamientos de enc?as,
tratamiento de conducto, extracciones, cirug?a oral compleja y ortodoncia

Cubiertos con un copago de $5, excepto para los servicios
de diagn?stico y prevenci?n. Los siguientes servicios
requieren autorizaci?n previa: coronas, puentes, pr?tesis
dentales completas y parciales, tratamientos de enc?as,
tratamiento de conducto, extracciones, cirug?a oral
compleja y ortodoncia

Equipos y suministros para
diab?ticos Con cobertura

Equipamiento m?dico duradero
y dispositivos tecnol?gicos de
asistencia

Con cobertura

La cobertura se limita
a equipos espec?ficos.
Si desea obtener m?s
informaci?n, consulte
a su m?dico o llame al
Departamento de Servicios
para los Miembros.

Atenci?n m?dica de
emergencia/Servicios
de emergencia

Con cobertura

Cubiertos con un
copago de $10 por los
servicios prestados
en una sala de
emergencias.

Cubiertos con un copago
de $35 por los servicios
prestados en una sala de
emergencias, excepto
cuando hubo derivaci?n
de un PCP para recibir
servicios que se debieron
haber prestado en el
consultorio del PCP
o cuando resulten en
hospitalizaci?n

Evaluaci?n, diagn?stico y
tratamiento precoz y peri?dico
(EPSDT)

La cobertura incluye ex?menes m?dicos y servicios dentales, de la vista, de la audici?n y de detecci?n
de plomo. Con cobertura para servicios de tratamiento identificados a trav?s del examen.

La cobertura se limita a
la atenci?n preventiva
de menores de edad,
ex?menes de audici?n de
reci?n nacidos, vacunas, y
la detecci?n de plomo y
su tratamiento



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 3

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Planificaci?n familiar

Con cobertura. Con cobertura del programa de pago por servicio cuando los servicios no son
brindados por un m?dico de Horizon NJ Health. La cobertura incluye la historia cl?nica y los
ex?menes f?sicos (incluidos los ex?menes de pelvis y mamas), las evaluaciones de diagn?stico y
an?lisis de laboratorio; los medicamentos y productos biol?gicos; los suministros y dispositivos
m?dicos; el asesoramiento, la supervisi?n m?dica continua, la continuidad de la atenci?n y el
asesoramiento gen?tico.

Con cobertura. La cobertura
incluye la historia cl?nica
y los ex?menes f?sicos
(incluidos los ex?menes
de pelvis y mamas), las
evaluaciones de diagn?stico
y an?lisis de laboratorio;
los medicamentos y
productos biol?gicos; los
suministros y dispositivos
m?dicos; el asesoramiento,
la supervisi?n m?dica
continua, la continuidad
de la atenci?n y el
asesoramiento gen?tico.
Deben usar los proveedores
de la red participantes de
Horizon NJ Health.

Hogares de grupo e instituciones
residenciales de tratamiento
de la DCPP

Con cobertura Sin cobertura

Servicios de aud?fonos Con cobertura
Con cobertura para los
miembros menores de
16 a?os

Servicios de agencia de atenci?n
m?dica domiciliaria

Con cobertura, incluidos los servicios de enfermer?a por un enfermero
registrado o auxiliar de enfermer?a con licencia, servicio de asistencia
m?dica domiciliaria; equipos y suministros m?dicos; servicios
de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla; servicios farmac?uticos
y equipos m?dicos duraderos.

La cobertura se limita a la
enfermer?a especializada
proporcionada o supervisada
por un enfermero registrado,
y a la asistencia m?dica
domiciliaria cuando el
objetivo del tratamiento es
la atenci?n especializada. La
cobertura incluye servicios
m?dicos sociales necesarios
para el tratamiento de la
afecci?n m?dica del miembro



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 4

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Servicios de cuidados paliativos
Con cobertura en la comunidad, as? como tambi?n en ?mbitos institucionales. Los servicios
de habitaci?n y comida se incluyen ?nicamente cuando los servicios se ofrecen en el ?mbito
institucional (no en una residencia privada). La atenci?n de cuidados paliativos para ni?os menores
de 21 a?os cubrir? tanto la atenci?n paliativa como la curativa.

Con cobertura en la
comunidad, as? como
tambi?n en ?mbitos
institucionales. Los
servicios de habitaci?n y
comida se incluyen
?nicamente cuando los
servicios se ofrecen en el
?mbito institucional (no en
una residencia privada).
La atenci?n de cuidados
paliativos cubrir? tanto la
atenci?n paliativa como la
curativa.

Servicios hospitalarios
(pacientes hospitalizados) Con cobertura
Servicios hospitalarios
(pacientes ambulatorios) Con cobertura

Cubiertos con un copago de $5, excepto para l
os servicios de prevenci?n

Centros de atenci?n m?dica inter-
media/ discapacidad intelectual Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Servicios de laboratorio Con cobertura, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administraci?n de medicamentos
antipsic?ticos at?picos

Con cobertura, incluidas las
pruebas de rutina relaciona-
das con la administraci?n de
medicamentos antipsic?ticos
at?picos, con un copago de
$5 cuando no formen parte
de una visita al consultorio

Servicios de maternidad Con cobertura, incluida la atenci?n del reci?n nacido y los ex?menes auditivos

Atenci?n m?dica diurna Con cobertura Sin cobertura

Suministros m?dicos Con cobertura

Cobertura limitada. Si desea
obtener m?s informaci?n,
consulte a su m?dico o llame
al Departamento de Servicios
para los Miembros.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 5

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Servicios hospitalarios de
salud mental para pacientes
hospitalizados (incluidos los
hospitales psiqui?tricos)

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD y el MLTSS. Los miembros no
pertenecientes a la DDD y a MLTSS tienen la
cobertura del programa de pago por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD. Los miembros no
pertenecientes a la DDD est?n cubiertos mediante
el programa de pago por servicio.

Con cobertura del
programa de pago por
servicio

Salud mental: atenci?n
domiciliaria

Con cobertura de Horizon NJ Health para los
miembros de la DDD y el MLTSS. Los miembros no
pertenecientes a la DDD ni a MLTSS tienen la
cobertura del programa de pago por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de la DDD.
Los miembros no pertenecientes a la DDD est?n cubiertos mediante
el programa de pago por servicio.

Metadona (mantenimiento
y administraci?n) Con cobertura del programa de pago por servicio

Enfermera partera Con cobertura

Cubierta con un copago
de $5 por visita, excepto
para las visitas de
atenci?n prenatal

Cubierta con un copago
de $5 solo para la primera
visita prenatal. Copago de
$10 por servicios prestados
fuera del horario de
atenci?n. Sin copago por
servicios preventivos para
reci?n nacidos con cobertura
del programa de pago
por servicio.

Enfermera profesional Con cobertura

Cubierta con un copago
de $5 por visita, excepto
para las visitas de
atenci?n prenatal

Cubierta con un copago de
$5 para cada visita durante el
horario de atenci?n, excepto
para los servicios de atenci?n
preventiva. Copago de $10
para visitas fuera del horario
de atenci?n.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 6

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Servicios en un establecimiento de
enfermer?a (atenci?n de custodia,
rehabilitaci?n, atenci?n despu?s
de un caso agudo, atenci?n
de enfermer?a especializada y
servicios en centros de enfermer?a
especiales, por ejemplo, centros
que ofrezcan asistencia respiratoria,
atenci?n pedi?trica de largo plazo y
tratamiento para el SIDA)

Con cobertura Con cobertura, sin atenci?n de custodia Sin cobertura

Dispositivos ?pticos

Con cobertura para anteojos y lentes de contacto seleccionados en los siguientes casos:
? Menores de 18 a?os y mayores de 60 a?os: reemplazo de anteojos - lentes de contacto una vez por a?o si la prescripci?n cambias
? De 19 a 59 a?os: reemplazo de anteojos o lentes de contacto cada dos a?os si la prescripci?n cambia
El reemplazo de anteojos o lentes de contacto puede otorgarse con mayor frecuencia si ocurren cambios significativos en la visi?n.
Los ex?menes y accesorios para lentes de contacto est?n cubiertos ?nicamente cuando se consideran necesarios desde el punto
de vista m?dico en lugar de los anteojos.

Servicios de optometr?a Con cobertura para un examen de la vista de rutina por a?o Con cobertura para un examen de la vista de rutina por a?o con un copago de $5
Trasplantes de ?rganos Con cobertura de costos m?dicos relacionados con el trasplante para el donante y el receptor

Servicios de ortodoncia
La cobertura se limita a los miembros menores de 21 a?os, o hasta la p?rdida
de la elegibilidad, cuando requieren estos servicios por necesidad m?dica,
incluidos problemas de desarrollo o una lesi?n en la mand?bula. Se necesita
autorizaci?n previa.

La cobertura se limita a
los miembros menores
de 21 a?os, o hasta
la p?rdida de la
elegibilidad, cuando
requieren estos servicios
por necesidad m?dica,
incluidos problemas de
desarrollo o una lesi?n
en la mand?bula, con un
copago de $5. Se necesita
autorizaci?n previa.

La cobertura se limita a
los miembros menores de
19 a?os cuando requieren
estos servicios por
necesidad m?dica, incluidos
problemas de desarrollo o
una lesi?n en la mand?bula,
con un copago de $5.
Se necesita autorizaci?n
previa.

Ortopedia Con cobertura Sin cobertura
An?lisis de diagn?stico para
pacientes ambulatorios Con cobertura

Programa de atenci?n parcial Con cobertura del programa de pago por servicio para los miembros de los planes A, B, C y ABP de NJ FamilyCare. Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de MLTSS.
Con cobertura del programa
de pago por servicio:
servicio limitado



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 7

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Programa de hospitalizaci?n
parcial

Con cobertura del programa de pago por servicio para los miembros de los planes A, B, C y ABP
de NJ FamilyCare. Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de MLTSS.

Con cobertura del
programa de pago por
servicio: servicio limitado

Servicios de asistencia de
atenci?n personal Con cobertura Sin cobertura
Servicios del programa
de preferencias personales Con cobertura Sin cobertura

Servicios de podolog?a
Con cobertura. Sin cobertura para la atenci?n de rutina para la higiene de los pies,
incluidos el tratamiento de durezas y callos, el recorte de u?as y otros tipos de
atenci?n para la higiene cuando no hay una patolog?a

Cubiertos con un copago de $5. Sin cobertura para la atenci?n
de rutina para la higiene de los pies, incluidos el tratamiento
de durezas y callos, el recorte de u?as y otros tipos de atenci?n
para la higiene cuando no hay una patolog?a.

Medicamentos de receta
(farmacia minorista)

Con cobertura, incluidos los medicamentos antipsic?ticos at?picos, Suboxone y
Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categor?a cuando se use para
el tratamiento de la dependencia a opi?ceos (excepto la metadona, que est? cubierta
por el programa de pago por servicio), y medicamentos que podr?an no estar incluidos
en la cobertura de la Parte D de Medicare. No cubre medicamentos para tratar la
disfunci?n er?ctil ni medicamentos que no est?n incluidos en formulario de la
Parte D de Medicare de un tercero.

Cubiertos con un copago de
$1 para los medicamentos
gen?ricos y un copago de
$5 para los medicamentos
de marca. Incluye los
medicamentos antipsic?ticos
at?picos, Suboxone y
Subutex, o cualquier otro
medicamento dentro de
esta categor?a cuando se
use para el tratamiento de
la dependencia a opi?ceos
(excepto la metadona,
que est? cubierta por el
programa de pago por
servicio), y medicamentos
que podr?an no estar
incluidos en la cobertura de
la Parte D de Medicare. No
cubre medicamentos para
tratar la disfunci?n er?ctil ni
medicamentos que no est?n
incluidos en formulario de la
parte D de Medicare de un
tercero.

Cubiertos con un copago de
$5 para los medicamentos
de marca y gen?ricos. Si el
suministro es para m?s de
30 d?as, corresponde un
copago de $10. Incluye los
medicamentos antipsic?ticos
at?picos, Suboxone y Subutex,
o cualquier otro medicamento
dentro de esta categor?a
cuando se use para el
tratamiento de la dependencia
a opi?ceos (excepto la
metadona, que est? cubierta
por el programa de pago por
servicio), y medicamentos que
podr?an no estar incluidos
en la cobertura de la Parte
D de Medicare. No cubre
medicamentos de venta libre ni
para tratar la disfunci?n er?ctil,
ni tampoco medicamentos
que no est?n incluidos en el
formulario de la Parte D de
Medicare de un tercero.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 8

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D
Medicamentos de receta
(administrados por un m?dico
de la Parte B de Medicare)

Con cobertura

Atenci?n primaria, atenci?n
especializada y servicios de salud
para la mujer

Con cobertura

Cubiertos con un
copago de $5 por
visita. Sin copago por
consultas rutinarias
para ni?os, ex?menes
de detecci?n de plomo
y su tratamiento,
vacunas adecuadas
para la edad, atenci?n
prenatal y pruebas de
Papanicolaou.

Cubiertos con un copago
de $5 por visita durante
el horario de atenci?n.
Copago de $10 por cada
visita fuera del horario
de atenci?n. Sin copago
por consultas ruti-narias
para ni?os, ex?menes
de detecci?n de plomo y
su tratamiento, vacunas
adecuadas para la edad
o servicios dentales
preventivos. Copago de
$5 para la primera visita
prenatal, luego sin copagos
subsiguientes.

Enfermer?a de pr?ctica privada Con cobertura para los miembros menores de 21 a?os Cubierta si lo autoriza Horizon NJ Health

Dispositivos prost?ticos Con cobertura

La cobertura se limita
la provisi?n inicial de
un dispositivo prot?sico
que reemplace total o
parcialmente, y en forma
temporal o permanente,
a una parte externa del
cuerpo perdida o afectada
como resultado de una
enfermedad, lesi?n o defecto
cong?nito. Los servicios
de reparaci?n y reemplazo
est?n cubiertos ?nicamente
cuando son necesarios debido
a problemas cong?nitos de
crecimiento.



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 9

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Servicios de radiolog?a
(de diagn?stico y terap?uticos) Con cobertura

Cubiertos con un
copago de $5 cuando
no formen parte de una
visita al consultorio

Servicios de rehabilitaci?n
(fisioterapia, terapia ocupacional
y del habla para pacientes
ambulatorios)

Con cobertura Con cobertura para 60 visitas por terapia, por incidente, por a?o calendario

Cubiertos con un copago
de $5; limitada a 60
visitas por terapia, por
incidente, por a?o
calendario. La terapia
del habla por retraso
en el desarrollo no est?
cubierta, a menos que
sea consecuencia de una
enfermedad, lesi?n o
defecto cong?nito. Los
servicios de terapia de
rehabilitaci?n cognitiva se
limitan al tratamiento de
afecciones no cr?nicas y
enfermedades y lesiones
graves.

Ex?menes para detectar abuso
sexual y pruebas de diagn?stico
relacionadas

Con cobertura del programa de pago por servicio

D?as de necesidad social Con cobertura del programa de pago por servicio; limitado a 12 d?as de hospitalizaci?n como m?ximo Sin cobertura

Alimentos especiales (alimentos
medicinales)

La cobertura se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisi?n m?dica para los miembros
con alteraciones cong?nitas del metabolismo y afecciones gen?ticas relacionadas. Los alimentos medicinales
y las dietas especiales para todas las dem?s afecciones m?dicas no est?n cubiertos.

Sin cobertura



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 10

Lo que cubre
Horizon NJ Health TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIO NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D

Abuso de sustancias (pacientes
hospitalizados y ambulatorios)

Con cobertura de
Horizon NJ Health para
los miembros de la DDD.
Horizon NJ Health cubre
la desintoxicaci?n
controlada m?dicamente
en un centro de atenci?n
de enfermedades
agudas.

Con cobertura de
Horizon NJ Health para
los miembros de la
DDD. Horizon NJ Health
cubre la desintoxicaci?n
controlada m?dicamente
en un centro de atenci?n
de enfermedades
agudas. Los miembros
no pertenecientes a la
DDD tienen la cobertura
del programa de pago
por servicio.

Con cobertura de Horizon NJ Health para los miembros de la DDD. Horizon
NJ Health cubre la desintoxicaci?n controlada m?dicamente en un centro de
atenci?n de enfermedades agudas.

Abuso de sustancias (tratamiento
diurno/ hospitalizaci?n parcial) Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Abuso de sustancias
(pacientes ambulatorios
y atenci?n intensiva para
pacientes ambulatorios)

Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Abuso de sustancias (residencial
y residencial a corto plazo) Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Desintoxicaci?n subaguda y
reforzada controladas m?dicamente Con cobertura del programa de pago por servicio Sin cobertura

Servicios de transporte:
ambulancia de emergencia (911) La cobertura se limita ?nicamente al uso de la ambulancia en caso de emergencias m?dicas
Transporte a servicios
m?dicamente necesarios

Con cobertura del programa de pago por servicio a trav?s de LogistiCare.
Para programar, llame a LogistiCare al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133).

Transporte: servicios de tansporte
(boletos o pasajes de autob?s
y tren, servicio de autom?vil,
reembolso por millas) a servicios
m?dicamente necesarios

Con cobertura del programa de pago por servicio
a trav?s de LogistiCare. Para programar, llame
a LogistiCare al 1-866-527-9933
(TTY 1-866-288-3133).

Llame a LogistiCare al 1-866-527-9933 (TTY 1-866-288-3133).



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 11

Los servicios no cubiertos por Horizon NJ Health ni el programa
NJ FamilyCare abarcan:
? Todos los servicios que no sean necesarios desde el punto

de vista m?dico, que no hayan sido provistos, aprobados o
dispuestos por un m?dico de Horizon NJ Health (dentro del
alcance de su competencia), excepto servicios de emergencia.

? Cualquier servicio o art?culo por el que normalmente el
proveedor no cobra.

? Servicios cosm?ticos o de cirug?a est?tica, excepto cuando est?n
aprobados y sean necesarios desde el punto de vista m?dico.

? Procedimientos experimentales o no aceptados como eficaces,
incluidos trasplantes experimentales de ?rganos.

? Servicios prestados por o en una instituci?n administrada por el
gobierno federal, como la Administraci?n de Salud de Veteranos
(Veteran?s Health Administration).

? Ayuda de relevo temporal.

? Curaciones de reposo, art?culos de conveniencia o comodidad
personal y servicios e insumos no directamente relacionados con
el cuidado del paciente. Algunos ejemplos son: comidas para el
acompa?ante y cargos de tel?fono.

? Servicios en los que los registros de atenci?n m?dica no reflejen
los requisitos del procedimiento descrito o el c?digo del
procedimiento utilizado por el proveedor.

? Servicios proporcionados por un pariente inmediato o un
miembro de la familia.

? Servicios que involucran el uso de equipos en instalaciones en las
que su compra, alquiler o construcci?n no han sido aprobados
por el estado de New Jersey.

? Servicios que se hayan originado de cualquier afecci?n o lesi?n
accidental relacionada con el trabajo, cuando los beneficios est?n
disponibles bajo cualquier ley de compensaci?n del seguro laboral,
ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedades
ocupacionales o una ley similar.

? Servicios proporcionados o iniciados durante el servicio militar activo.

? Servicios o art?culos reembolsados en funci?n de la presentaci?n de un
estudio de costos donde no existe evidencia que respalde los costos
en los que supuestamente se incurri? o los ingresos del beneficiario
para compensar dichos costos. Si no se dispone de registros
financieros, un proveedor puede verificar los costos o los ingresos
disponibles utilizando otra evidencia que el programa NJ FamilyCare
acepte.

? Servicios proporcionados en una instituci?n psiqui?trica para pacientes
internos, que no sea un hospital de atenci?n cr?tica, a personas
mayores de 21 a?os y menores de 65 a?os.

? Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

? Servicios de diagn?stico y tratamiento de la infertilidad (que incluyen
la inversi?n de la esterilizaci?n y visitas m?dicas y cl?nicas relacionadas
al consultorio, medicamentos, servicios de laboratorio, servicios de
diagn?stico y radiol?gicos, y procedimientos quir?rgicos).

? Servicios proporcionados sin cargo alguno. Los programas ofrecidos
gratuitamente a trav?s de organizaciones p?blicas o de voluntarios
deben usarse en la m?xima medida posible.

? Cualquier servicio cubierto bajo cualquier otra p?liza de seguro
u otro sistema privado o gubernamental de beneficios m?dicos o
responsabilidad civil de terceros.

Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health



Abril de 2018 | horizonNJhealth.com | Servicios a los miembros: 1-800-682-9090 (TTY711) 12

? Acupuntura y terapia con acupuntura, excepto en los casos en que
se realiza como una forma de anestesia relacionada con una cirug?a
cubierta.

? Servicios de audiolog?a, excepto para ni?os menores de 16 a?os.

? La bioretroalimentaci?n (Biofeedback).

? Sangre y plasma sangu?neo, excepto la administraci?n y el
procesamiento de la sangre, cargos de procesamiento y cargos
relacionados con donaciones de sangre aut?gena.

? Servicios quiropr?cticos.

? Servicios de cosmetolog?a.

? Servicios ordenados por un tribunal.

? Atenci?n de custodia.

? Servicios de evaluaci?n, diagn?stico y tratamiento precoz y
peri?dico (EPSDT), excepto para consultas de atenci?n rutina para
ni?os, que incluyen vacunas y detecci?n de plomo y su tratamiento.

? Servicios experimentales y de investigaci?n.

? Servicios de audici?n, excepto para ni?os menores de 16 a?os.

? Servicios de infertilidad.

? Establecimientos de atenci?n intermedia/discapacidad intelectual.

? Servicios y apoyos administrados a largo plazo (MLTSS) no
mencionadosanteriormente.

? Servicios de atenci?n m?dica diurna.

? Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista m?dico.

? Servicios en centros de enfermer?a.

? Dispositivos ortop?dicos.

? Servicios de asistencia de atenci?n personal.

? Enfermer?a de pr?ctica privada, a menos que est? autorizada por
Horizon NJ Health.

? Queratotom?a radial.

? Terapia recreativa.

? Servicios de rehabilitaci?n por consumo de sustancias.

? Atenci?n y servicios en instituciones religiosas no m?dicas.

? Programas psiqui?tricos en centros de tratamiento residencial.

? Ayuda de relevo temporal.

? Terapia del sue?o.

? Servicios especiales educativos y de recuperaci?n.

? Termogramas y termograf?as.

? Servicios de transporte, que incluyen ambulancia en casos que
no sean de emergencia, veh?culo para inv?lidos y transporte de
modalidad inferior.

? Programas de reducci?n de peso o suplementos diet?ticos,
excepto operaciones quir?rgicas, procedimientos o tratamiento
de la obesidad cuando sean aprobados por Horizon NJ Health.

Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni Horizon
NJ Health en el plan D de NJ FamilyCare

Horizon NJ Health cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina seg?n la raza, color, g?nero, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo,
identidad sexual, sexo, orientaci?n sexual o estado de salud. For help in English, call 1-844-444-4410 (TTY 711). (??)??????????? 1-844-444-4410 (TTY 711)?
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
? 2018 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.