Los criterios de determinación de necesidad médica los establece el comité de médicos y farmacéuticos de Horizon NJ Health. Para establecer los criterios, el comité utiliza como orientación las normas de la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) y otra información médica aprobada. Ciertos fármacos pueden ser objeto de una revisión basada en la necesidad médica. La revisión garantiza que los fármacos recetados por su médico para tratar su afección sean correctos y médicamente necesarios.

La revisión puede realizarse debido al riesgo elevado de uso indebido o abuso, problemas de seguridad o costo elevado. El proceso de determinación de necesidad médica se compone de los Límites de cantidad del fármaco, la Revisión de la utilización (uso) del fármaco (DUR) y la Autorización/Aprobación previa (PA)/Determinación de necesidad médica (MND).

• Límites del fármaco. Ciertos fármacos de venta con y sin receta (de venta libre) podrían tener límites establecidos de cantidad, duración, edad, sexo y dosis. El objetivo de estos límites es asegurar que los fármacos se usen de manera segura y eficaz. Si el fármaco pedido supera los límites establecidos, el médico puede solicitar una excepción si él o ella considera que el fármaco es necesario médicamente para tratar su afección.

• Revisión de la utilización (uso) del fármaco (DUR).  Los miembros pueden consultar a muchos médicos y comprar en muchas farmacias diferentes. El proceso de DUR ayuda a detectar problemas de seguridad de los fármacos tales como interacciones entre ellos, duplicaciones de fármacos y dosis incorrectas. Si se encuentra un problema de seguridad, se le envía un aviso creado por computadora a su farmacéutico. Antes de darle el fármaco prescrito, el farmacéutico podría ponerse en contacto con su médico para discutir posibles problemas de seguridad.

• Autorización/Aprobación previa (PA)/Determinación de necesidad médica (MND).  Para ciertos fármacos de venta con y sin receta médica (de venta libre) se podría requerir que su médico solicite una Autorización/Aprobación previa (PA)/Determinación de necesidad médica (MND) antes de que su fármaco quede cubierto. La necesidad de tener que pedir una PA/MND en su nombre podría deberse a alguna de las siguientes razones:

  • Sustitución genérica. La FDA aprueba medicamentos genéricos que son seguros y operan de la misma manera que los medicamentos de marca. Tendrá que utilizar un medicamento genérico, si está disponible, antes de que se considere la aprobación de un medicamento de marca. El médico puede solicitar una excepción si él o ella le recetan un medicamento de marca para el cual haya un genérico disponible. El médico tendrá que demostrar que el medicamento de marca es necesario médicamente para tratar su afección.

  • Fármacos no incluidos en el formulario (no preferenciales). La lista de fármacos de venta con receta consiste de fármacos incluidos en el formulario (preferenciales).  Para fármacos incluidos en el formulario (preferenciales) en general no es necesario que su médico llame y pida permiso especial para obtener el fármaco prescrito. La lista de fármacos de venta con receta no incluye fármacos no incluidos en el formulario (no preferenciales). Es posible que deba probar ciertos fármacos incluidos en el formulario (preferenciales) antes de que se considere la cobertura de fármacos no incluidos (no preferenciales). El médico tendrá que suministrar información clínica si él o ella prescribe un fármaco no incluido en el formulario (no preferencial). La información tendrá que demostrar que el fármaco ordenado es necesario médicamente para tratar su afección. 

  • Terapia escalonada. La terapia escalonada requiere que se use un fármaco de "primera línea" antes de usar uno de "segunda línea" para tratar la misma afección médica. Si su médico le receta un fármaco de "segunda línea" él o ella tendrá que suministrar información clínica para demostrar que el fármaco es necesario médicamente para tratar su afección

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