Prácticas Sobre Confidencialidad

NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS SOBRE CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

A nuestros clientes y clientes potenciales:
Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey y sus compañías afiliadas* desean que sepa que reconocemos nuestra obligación de mantener su información segura y confidencial. A diferencia de muchas otras instituciones financieras y de salud, no vendemos ni compartimos su información, excepto para la realización de nuestro negocio: Facilitar que la atención médica se realice en su beneficio.

Como lo requiere la ley, publicamos esta Notificación para explicar cuál es la información que recopilamos, y cómo la mantenemos, usamos y divulgamos para la administración de sus beneficios. Acataremos las disposiciones contenidas en esta Notificación. Excepto como la ley lo permita, y como se explica en esta Notificación, no divulgamos a nadie ninguna información sobre nuestros clientes pasados, presentes o futuros.Cuando usamos el término "Información sobre el cliente" nos referimos a información financiera o de salud que "no es pública", inclusive cualquier información con base en la cual se pudiese formar un criterio sobre su persona. Cuando utilizamos el término "Información Médica Protegida" o "PHI" ("Protected Health Information"), nos referimos a información que le identifica personalmente en relación con el suministro de atención médica a usted o el pago de la misma. Nos referimos colectivamente a la Información sobre el cliente y a la PHI como "Información Privada".

Miembros de planes autofinanciados
Si es participante o beneficiario de un plan médico colectivo autofinanciado, podemos usar y divulgar su Información Privada como se describe en esta Notificación. Sin embargo, el uso y la divulgación están regidos por un acuerdo con su empleador, con otro patrocinador de su plan de beneficios o con ese plan mismo. Ese patrocinador del plan puede tener otras prácticas de uso y divulgación de su Información Privada que no se mencionan aquí. Con respecto a susderechos individuales, debe preguntar al administrador de su plan cómo puede ejercer esos derechos, y presentarle cualquier otra pregunta o problema que pueda tener concerniente a las normas y prácticas sobre confidencialidad de su plan.

¿Qué tipo de información recopilamos?
Con el fin de proporcionarle cobertura médica, recopilamos Información sobre el cliente y PHI de las siguientes fuentes:

• Información que recibimos de usted o del titular de la póliza en las solicitudes o en otros formularios;
• Información que obtenemos de las transacciones que hace con nosotros, nuestras compañías afiliadas o con otros, por ejemplo con proveedores de atención médica;
• Información que recibimos de agencias de información sobre consumidores y otras entidades como Medicare, agencias reglamentarias estatales y agencias de cumplimiento de la ley.

¿Cómo protegemos su Información Privada?
Nuestros empleados están capacitados sobre la necesidad de mantener en la más estricta confidencialidad su Información Privada. Están de acuerdo en cumplir esta promesa de confidencialidad; y están sujetos a medidas disciplinarias en caso de incumplimiento. Además, contamos con garantías administrativas, técnicas y físicas apropiadas para proteger razonablemente su Información Privada. Finalmente, en aquellas situaciones en las que dependemos de un tercero para realizar negocios, prestar servicios o desempeñar funciones profesionales o de seguro a nuestro nombre, esos terceros deben aceptar salvaguardar su Información Privada. Ese asociado comercial también debe aceptar usar esta información sólo como sea necesario para realizar sus funciones para nosotros, y de otra manera según lo permitan nuestro contrato y la ley. De esta manera, cumplimos nuestro compromiso de confidencialidad con usted.

¿Cuándo debemos pedirle autorización antes de divulgar Información Privada?
Es posible que se presenten circunstancias en las cuales le pidamos su autorización antes de divulgar su Información Privada. Hacemos esto para asegurarnos de que contamos con su permiso para hacer tal divulgación. Por ejemplo, es posible que haya pedido a alguien que no es su representante personal (y que no es el titular de la póliza o certificado) que se comunique con nosotros a su nombre para obtener información sobre su reclamación. Antes de divulgar su Información Privada a esa persona, le pediríamos su autorización para hacerlo, a menos que se permita o describa de otra manera en esta Notificación.

Si nos da su autorización, tiene derecho a revocarla por escrito en cualquier momento. Haremos cumplir su revocación una vez que se haya procesado, excepto al grado en que ya hayamos realizado alguna acción basándonos en su autorización original.

Usos y divulgación de Información Privada que no requieren autorización
La mayoría de los usos y divulgaciones de su Información Privada la hacemos con el fin de administrar su cobertura. En estos casos, no es necesario pedir su autorización. Por ejemplo, generalmente se nos permite divulgar su Información Privada sin su autorización para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. En esta Notificación, proporcionamos ejemplos de esos propósitos, aunque no se incluyen todos los usos o divulgaciones que pertenecen a estas categorías. Por favor note que limitaremos la divulgación de cierta información de acuerdo con las leyes que rigen la naturaleza especial de la información (por ejemplo VIH/SIDA, abuso de sustancias o información genética). Además, en aquellos estados que permitan que niños menores de cierta edad o estado obtengan tratamiento sin el consentimiento de los padres, es posible que esté limitada la información que normalmente les proporcionaríamos a nuestros clientes si se nos informa que el tratamiento se proporcionó de esa manera. Esto es debido a que debemos proteger la confidencialidad de la información de dicho menor de acuerdo con esas leyes estatales.

• Actividades de pago
  Usamos y divulgamos la Información Privada relacionada con su cobertura médica, a fin de determinar su elegibilidad para la cobertura y los beneficios, y a fin de asegurarnos de que el tratamiento y los servicios que recibe fueron debidamente facturados y pagados. Para hacerlo, podemos compartir Información Privada con proveedores médicos, sus agentes de facturación, compañías aseguradoras y otros. Nuestras actividades de pago también pueden incluir el uso de Información Privada para: ajuste de riesgos, facturación, administración de reclamaciones, actividades de cobro, revisión de la utilización, determinaciones de necesidad médica, informe de utilización de medicamentos, según el contrato, para participar en programas de reembolsos de medicamentos, suscripción y otras actividades de establecimiento de tarifas. Por ejemplo, un servicio de facturación puede presentar electrónicamente una reclamación a beneficio de su proveedor por los servicios médicos que le hayan prestado. Entonces nuestros procesadores de reclamaciones utilizarán su Información Privada para procesar su reclamación. Si necesitamos información adicional para procesar la reclamación, es posible que nos comuniquemos con su proveedor a fin de obtener dicha información. Cuando lo hagamos, divulgaremos su Información Privada a su proveedor con el fin de identificar su reclamación y discutirla con este proveedor. Entonces, su proveedor divulga la Información Privada adicional necesaria que nos permitirá procesar adecuadamente su reclamación. En este ejemplo, cada una de estas partes involucradas: su proveedor, el servicio de facturación del proveedor y Horizon BCBSNJ o sus compañías afiliadas, están cubiertas por, y deben proteger la confidencialidad de su Información Privada, ya sea porque son "entidades cubiertas" o "asociados comerciales" de las entidades cubiertas según los reglamentos federales de confidencialidad.

• Actividades relacionadas con las operaciones de atención médica
  Utilizamos y divulgamos Información Privada para realizar nuestras actividades comerciales de atención médica, entre ellas, todas las actividades definidas por los reglamentos federales como "operaciones de atención médica". Estas operaciones incluyen, pero no se limitan a, administración de casos y coordinación de la atención, revisión de la utilización, evaluación y mejoramiento de la calidad, acreditación de los proveedores de la red, investigaciones basadas en la población para mejorar la salud o reducir los costos de la atención médica, y la comunicación con los proveedores y los miembros con información sobre alternativas a los tratamientos. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su Información Privada para recordarle la disponibilidad o el valor de la atención preventiva o de un programa de tratamiento de cierta enfermedad. Otras actividades relacionadas con las operaciones de atención médica incluyen el uso de la Información Privada para actividades de acatamiento y auditoría, evaluación del desempeño de proveedores, suscripción, desarrollo de formularios, administración de sistemas informáticos, detección de fraudes y abusos (por nosotros o por otros planes o proveedores), facilitación de una venta, transferencia, fusión o consolidación parcial o total de Horizon BCBSNJ o sus compañías afiliadas con otra entidad (inclusive la diligencia debida relacionada con la transacción), servicio a los clientes y administración comercial general.

• Actividades relacionadas con la salud
  Podemos usar o divulgar su Información Privada para varias actividades relacionadas con el tratamiento. Se nos permite notificarle posibles opciones o alternativas de tratamiento, informarle sobre beneficios o servicios relacionados con la salud, informarle sobre programas de tratamiento de enfermedades que pudiesen interesarle, y pedir su participación voluntaria en tales programas con el fin de ayudar a mejorar su salud y asistir en la coordinación de su atención médica general. Por ejemplo, nuestros asociados comerciales de tratamiento de la diabetes pueden, después de revisar la PHI que les hemos proporcionado, determinar que tal vez padece diabetes. Entonces podrá recibir una notificación de que le hemos inscrito en nuestro programa de tratamiento de la enfermedad. Si no desea que nos volvamos a comunicar con usted con respecto al programa o no desea participar, sólo tiene que notificárnoslo. Entonces se darán instrucciones a nuestros asociados comerciales para que ya no usen ni divulguen su información, y el cumplimiento de estas instrucciones es obligatorio en virtud de su contrato con nosotros.

• Tratamiento, pago y operaciones de atención médica de otras entidades cubiertas.
  Podemos divulgar su PHI para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica de otras entidades cubiertas. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI cuando ello facilite el pago de los servicios bajo otro plan médico. Además, se nos permite divulgar su PHI a otras entidades cubiertas para que ellas puedan realizar ciertos aspectos de sus operaciones de atención médica. También podemos divulgarlas para propósitos de detección de fraude o abuso, o acatamiento de reglamentos. Pero sólo divulgaremos su PHI a otra entidad cubierta para estos propósitos si esa entidad cubierta tiene o tuvo relaciones con usted.

• Divulgaciones a los miembros de su familia
  A menos que nos notifique por escrito otra cosa, podemos divulgar su Información Privada a un miembro de su familia, amigo personal cercano, el suscriptor de su plan de beneficios médicos o a cualquier otra persona que identifique como participante en su atención o en el pago de tal atención. Sólo podemos divulgar la Información Privada que sea relevante a la participación de esa persona en su atención o en el pago de tal atención. En el contexto de las relaciones entre cónyuges, y entre padres e hijos tanto menores como adultos, consideraremos que, respecto a la cobertura, el cónyuge o el padre es un representante personal del otro cónyuge o del hijo, según sea aplicable. Lo haremos así a menos que nos notifique por escrito que no desea que esta persona actúe como su representante personal para el propósito de recibir su Información Privada. Comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros como se describe en esta Notificación para designar o retirar la designación de un representante personal que participe en su atención o cobertura.

• Otras razones para divulgar su información
  También podemos usar o divulgar su Información Privada:

• Al titular del certificado o el titular de la póliza de su cobertura, si es información que se relaciona con el estado de una transacción de seguros, según lo permita la ley;
• A las autoridades militares, si es o anteriormente era miembro de las fuerzas armadas;
• Para mejorar la seguridad pública, o cuando lo soliciten los funcionarios federales, para actividades de seguridad nacional o inteligencia o para la protección de funcionarios públicos;
• A las entidades apropiadas para actividades de salud pública, inclusive el informe de maltrato o negligencia infantil, informe de eventos adversos, defectos de productos o para informes a la Administración de Alimentos y Medicamentos;
• A una agencia de supervisión de la salud para actividades como auditorías, investigaciones, otorgamiento de licencias o para medidas disciplinarias o procesamientos civiles, administrativos o penales. Cuando estas divulgaciones sean necesarias para que el gobierno supervise el sistema de atención a la salud, programas gubernamentales de beneficios respecto al cumplimiento de normas, y cumplimiento con las leyes de derechos civiles;
• Para propósitos apropiados de investigación, pero sólo como las Reglas de Confidencialidad expresamente lo permitan y limiten;
• Para comunicarnos con miembros, legisladores y entidades reguladoras sobre las propuestas y desarrollos legislativos y reglamentarios que puedan impactar el acceso a una atención médica económica y de calidad;
• Para comunicarse con usted con propósitos de recaudación de fondos;
• A las entidades apropiadas en respuesta a una orden de presentación u orden judicial, o en respuesta a un litigio que nos involucre directamente o involucre a su plan médico colectivo;
• A una institución correccional o agencia de cumplimiento de la ley, si es recluso o se encuentra bajo la custodia de las autoridades de cumplimiento de la ley;
• A los empleados del patrocinador el plan designados por el administrador del plan como las personas que asisten en la administración del plan. Los reglamentos federales de confidencialidad requieren que el administrador de su plan asegure ciertas declaraciones del patrocinador del plan para proteger su información. El administrador del plan debe supervisar que el patrocinador del plan cumpla con ciertos requisitos de confidencialidad y acuerde no utilizar tal información en las decisiones relacionadas con el empleo;
• Para realizar actividades permisibles de comercialización, ya sea por nosotros mismos o a través de otras compañías a nuestro nombre, como productos o servicios relacionados con la salud, o a otras instituciones financieras o médicas con las cuales tengamos acuerdos conjuntos de comercialización. Debe entender que, excepto en las circunstancias que se permiten o describen en este documento, no divulgaremos su Información Privada sin contar con su autorización por escrito. Y excepto por las divulgaciones de su PHI directamente a usted o a su representante personal para su tratamiento, o en virtud de su autorización, las reglas federales requieren que usemos y divulguemos sólo la PHI mínimamente necesaria para lograr nuestros propósitos. Por ejemplo, si necesitamos divulgar su PHI a nuestro administrador de revisión de la utilización con el fin de ayudar a determinar la necesidad médica en cierta reclamación, probablemente no divulguemos la totalidad del historial de su reclamación y de sus expedientes médicos. Esto es debido a que probablemente no es necesario divulgar la totalidad de sus expedientes para poder tomar una determinación referente a esa reclamación.

Sus derechos legales relacionados conla Información Privada

• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho de solicitar el acceso, la inspección y la copia de su PHI que podamos tener y que se incluye en lo que se denomina "conjunto designado de expedientes". Pero no se nos obliga a mantenerlo, excepto cierta documentación relacionada con el cumplimiento de la regla de confidencialidad o como de otra manera pueda requerirlo la ley.

Es posible que tenga el derecho, conferido por las leyes de su estado, de solicitar por escrito la inspección o las copias de la Información sobre el cliente que tengamos de usted. Esto no incluye información que se relacione con, y que se recopile en relación con o en anticipación a, una queja o proceso civil o penal que le involucre. Tampoco incluye información que la ley nos prohíbe divulgar. Debe describir razonablemente en su solicitud por escrito la información que desea; y la información debe poderse ubicar razonablemente y ser razonablemente recuperable por nosotros. Podríamos cobrarle una tarifa para cubrir el costo del suministro de esta Información sobre el cliente.

• Las reglas federales de confidencialidad crean el derecho de solicitar la enmienda de la PHI que se incluye en su "conjunto designado de expedientes". Podemos denegar su solicitud en virtud de esas reglas si determinamos que nuestros expedientes son exactos y completos, o si no fueron creados por nosotros, si la información no está incluida en nuestro conjunto designado de expedientes, o si su acceso está de otra manera restringido por la ley.

La ley estatal puede otorgarle el derecho de solicitar que enmendemos o borremos Información sobre el cliente que tengamos de usted en nuestros expedientes si considera que la información es incorrecta o está incompleta. Podemos denegar esta solicitud. Sin embargo, si la denegamos, debemos notificarle las razones de la denegación e informarle sobre su derecho a presentar una declaración o refutación.

• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho de solicitar que se restrinja el uso y la divulgación de su PHI para los propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención médica (descritos en esta Notificación). Consideraremos todas las solicitudes, pero no se nos requiere aceptar ninguna restricción, excepto una solicitud razonable de comunicaciones confidenciales.

• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho de solicitar la comunicación confidencial de su PHI si la divulgación de esta información por los medios usuales pudiese ponerle en peligro. Aceptaremos todas las solicitudes razonables, con sujeción a las limitaciones y capacidad de nuestros sistemas de procesamiento de la información. Se puede considerar una solicitud por escrito, pero posteriormente debe documentarse por escrito.

• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho de solicitar que se le entregue un informe de ciertas divulgaciones de su PHI que hayamos hecho, como las divulgaciones a las agencias de supervisión de la salud. Esto no incluye las divulgaciones hechas con propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención médica y por ciertas otras razones. Es posible que exista un derecho similar bajo las leyes de su estado.

Si desea ejercer cualquiera de los derechos legales descritos en esta Notificación, debe hacerlo por escrito. Si desea obtener más información sobre estos derechos, o si desea hacer tal solicitud, por favor comuníquese a:

Member Services (Departamento de Servicios para los Miembros)
PO Box 820
Newark, NJ 07101-0820

o bien

Privacy Office (Oficina de Asuntos sobre Confidencialidad)
Three Penn Plaza East, PP-16F
Newark, NJ 07105-2200

Le mantendremos informado sobre nuestras prácticas de confidencialidad
Horizon BCBSNJ y sus compañías afiliadas le proporcionarán anualmente una Notificación de las Prácticas sobre Confidencialidad, durante tanto tiempo como mantenga una relación continua con nosotros como cliente. Nuestras normas pueden cambiar conforme las analicemos y revisemos periódicamente, y conforme completemos la implementación de las reglas federales de confidencialidad de la PHI. Le proporcionaremos una nueva Notificación si los cambios son significativos.

Es posible que sea necesario usar o divulgar su Información Privada para los propósitos descritos en esta Notificación aún después de que haya terminado su cobertura. Además, puede no ser posible destruir su información confidencial. Por lo tanto, no necesariamente destruimos su Información Privada a la terminación de su cobertura. Sin embargo, toda la información que mantengamos, debemos mantenerla segura y confidencial, y la usaremos sólo para los propósitos permitidos.

Quejas
Puede presentar una queja ante Horizon BCBSNJ y sus compañías afiliadas si considera que se han violado sus derechos de confidencialidad. Todas las quejas deben presentarse por escrito. Se procesarán las quejas verbales, pero solicitaremos que se documenten por escrito. Para presentar una queja, comuníquese a:

Member Services (Departamento de Servicios para los Miembros)
PO Box 820
Newark, NJ 07101-0820

o bien

Privacy Office (Oficina de Asuntos sobre Confidencialidad)
Three Penn Plaza East, PP-16F
Newark, NJ 07105-2200

También puede presentar una queja ante la Secretaría de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos, que es responsable de supervisar el cumplimiento de la ley federal de confidencialidad. No se tomarán represalias en su contra si presenta una queja. Si tiene preguntas o comentarios sobre esta Notificación, o si desea solicitar otra copia, puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al teléfono 1-800-355-BLUE, o comuníquese a:

Privacy Office (Oficina de Asuntos sobre Confidencialidad)
Three Penn Plaza East, PP-16FNewark, NJ 07105-2200

*Las compañías afiliadas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, licenciatarios independientes de Blue Cross Blue Shield Association, son:

Horizon Healthcare Services, Inc., la cual opera comercialmente bajo el nombre de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey.

Horizon Healthcare of New Jersey, Inc., inclusive su línea comercial Horizon NJ Health (Medicaid/NJ FamilyCare).

Horizon Healthcare Dental, Inc.

Horizon Casualty Services, Inc.**

**Esta afiliada no es una entidad cubierta sujeta a las reglas federales de confidencialidad.