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Cómo Funciona Horizon NJ Health

Sus Derechos y Responsabilidades
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Sus derechos y responsabilidades

Usted merece la mejor atención para su salud. Como miembro de Horizon NJ Health, cuenta con un socio que lo asistirá en el cuidado de su salud. Horizon NJ Health lo respetará y queremos que conozca cuáles son sus derechos respecto a Horizon NJ Health. Horizon NJ Health también espera que usted cumpla con sus responsabilidades.

Sus derechos como miembro

Usted tiene derecho a:

  • Ser tratado con respeto, dignidad y que su derecho a la privacidad sea respetado en todo momento.
  • Recibir atención sin importar su raza, color, religión, sexo, edad ni nacionalidad original.
  • Acceder a los cuidados necesarios sin barreras en la comunicación o el acceso e incluso contar con la asistencia de un traductor, si es necesario.
  •  Contar con una atención médica en el momento oportuno y tener acceso a un Proveedor de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) o un médico que pueda atenderlo. El PCP es el médico quien, en la mayoría de los casos, se encargará de determinar quién coordinará los cuidados de su salud. Podrá contar con este médico las 24 horas al día, los 365 días del año si tiene una urgencia. Esto incluye el derecho a:
  1. Elegir a su médico de la nómina de médicos de Horizon NJ Health.
  2. Obtener la nómina actualizada de los médicos que pueden tratarlo y pertenezcan a la red de médicos de Horizon NJ Health.
  3. Que un médico determine si los servicios que recibe como miembro deben estar restringidos o la prestación no corresponde.
  4. No tener “leyes mordaza” en Horizon NJ Health. Esto significa que los médicos tienen la libertad de informarle sobre sus opciones de tratamiento aun cuando los servicios no estén cubiertos por Horizon NJ Health.
  5. Conocer cómo paga Horizon NJ Health a sus médicos. De esta forma usted sabrá si existen razones financieras que obstaculicen las decisiones médicas.
  6. No recibir una factura de los proveedores de salud solicitando un pago adicional. Su seguro de salud le paga un monto de dinero al proveedor. El proveedor no tiene derecho a cobrarle una suma adicional aun si el monto es menor al que usualmente cobra el proveedor.
  7. Participar de las decisiones a tomar sobre el cuidado de su salud con su médico.
  8. Información y discusión abierta sobre su afección y formas de tratarla.
  9. Elegir entre diferentes formas de tratar su afección presentadas de manera clara e inteligible sin tomar en consideración el costo o cobertura con la que usted cuenta.
  10. Que un miembro de su familia o tutor reciba la explicación adecuada sobre su afección si usted no puede comprender la explicación y que sea registrada por escrito en sus expedientes médicos.
  11. Rehusar el tratamiento médico con conocimiento de los resultados si así lo decide.
  12. Rechazar la atención ofrecida por un médico en particular.
  13. Contar con la atención necesaria para lograr una calidad de vida aceptable sin procedimientos dañinos que incluyan aislamiento o restricciones físicas innecesarias, medicación excesiva, abuso físico o mental o negligencia.

 

Usted tiene derecho a:

•  Elegir especialistas. Es decir, médicos que tratan enfermedades o problemas específicos.  Esto incluye el derecho a:

  1. Recibir información sobré qué debe hacer para consultar a un especialista. Esto recibe el nombre de derivación.
  2. En ciertos casos contar con una segunda opinión o una consulta a un médico para escuchar otro punto de vista.
  3. Ser derivado a un especialista con experiencia en el tratamiento de su discapacidad o afección cuando sean de larga duración.
  4. Solicitar una derivación que puede usar nuevamente cuando necesite un especialista para tratar una afección de larga duración.
  5. Obtener la atención de un médico o proveedor que no trabaje con Horizon NJ Health cuando el proveedor de Horizon NJ Health no esté disponible.

 

Usted tiene derecho a:

•  Llamar al 911 cuando se presente una situación que ponga en riesgo la vida sin necesidad de comunicarse con Horizon NJ Health previamente. Si concurre a la sala de emergencias, tiene derecho a:

 

  1. Que Horizon NJ Health pague la evaluación diagnóstica realizada en la sala de emergencias para determinar si existe un cuadro clínico de emergencia.

 

Usted tiene derecho a:

  • La cobertura de ciertas prestaciones después de dar a luz. Esto incluye el derecho a:
  • Permanecer internada después del parto por no menos de 48 horas si es un parto vaginal normal y no menos de 96 horas luego de una cesárea.
  • Contar con una cobertura continuada de hasta 120 días, si es necesario, con la atención de un médico que ya no trabaja para Horizon NJ Health y se incluyen:

        – hasta 6 meses después de una cirugía;

        – 6 semanas después del parto;

        – 1 año de tratamiento psicológico u oncológico (cáncer).

   

    Se suspenderá la cobertura por parte de un médico que haya sido despedido de su trabajo por ser una amenaza para sus pacientes, haya cometido fraude o haya sido sancionado por el Consejo Estatal de Examinadores Médicos.

 

Usted tiene derecho a:

• Dar instrucciones sobre el cuidado de su salud y nombrar a alguien para que tome decisiones por usted. Esto incluye el derecho a:

  1. Redactar “Instrucciones por anticipado” (Advance Directive) sobre su atención médica. Las “Instrucciones por anticipado” se conocen también como testamento vital. Incluyen instrucciones sobre las acciones a tomar sobre la salud de una persona en caso de que ya no pueda tomar decisiones por sí misma. Las leyes federales exigen que los proveedores de atención médica consulten las “Instrucciones por anticipado” de todos los miembros.

 

Usted tiene derecho a:

  • Preguntar y recibir respuestas e información sobre el plan de salud y cualquier otro tema que no comprenda. También puede hacer sugerencias. Esto incluye el derecho a:
    1. Recibir notificación oportuna si hubiera cambios en sus beneficios o la situación de su proveedor.
    2. Recibir información sobre los servicios, médicos y proveedores de Horizon NJ Health.
    3. Sugerir cambios en las políticas, procedimientos y servicios. Esto puede incluir sus propios derechos y responsabilidades.
    4. Tener acceso a sus expedientes médicos sin costo.
    5. Recibir notificación por escrito si Horizon NJ Health decide cancelar su afiliación.
    6. Notificar a Horizon NJ Health si usted desea cancelar su afiliación.

 

Usted tiene derecho a:

•  Apelar contra una decisión que deniegue o limite la cobertura recomendada por su médico, primero internamente en Horizon NJ Health y luego a través de una organización independiente que pueda tomar una decisión. Una apelación es un pedido realizado ante Horizon NJ Health por decisiones tomadas sobre sus cuidados médicos. Esto incluye el derecho a:

  1. Presentar una queja sobre la organización o la atención recibida en su idioma materno.
  2. Saber que ni usted ni su médico pueden ser castigados por presentar una queja o una apelación contra Horizon NJ Health. Tampoco se puede cancelar su afiliación por presentar una queja o apelación contra Horizon NJ Health.
  3. Comunicarse con el Departamento de Banca y Seguros (Department of Banking and Insurance) o el Departamento de Servicios Sociales (Department of Human Services) en cualquier momento cuando no esté satisfecho con la resolución de Horizon NJ Health con relación a una queja o apelación.
  4. Utilizar el proceso de “Audiencia Imparcial Medicaid” (Medicaid Fair Hearing) si tiene este derecho.

 

Tratamiento de menores

Horizon NJ Health brindará atención a miembros menores de 18 años de acuerdo a lo estipulado por la ley. El tratamiento se dará por pedido del/los padre/s del menor u otra/s persona/s que tengan responsabilidad legal por la atención médica del menor. Tiene derecho a tomar decisiones informadas y permitir el tratamiento de los menores o las personas menores de 18 años que dependan de usted.

En ciertos casos, las leyes de Nueva Jersey permiten a los menores tomar decisiones sobre su propia atención médica. Horizon NJ Health permitirá el tratamiento de menores cuando las decisiones no se realicen con su/s padre/s o tutor/es en los siguientes casos:

•  Menores que concurren a una sala de emergencias por una emergencia médica. El menor será atendido sin el consentimiento de sus padres o tutores.

•  Menores que deseen servicios de planificación familiar, atención por maternidad o atención para enfermedades de transmisión sexual (STD por sus siglas en inglés). Se brindarán estos servicios sin el consentimiento del padre o tutor por considerarse médicamente necesarios.

•  Menores que vivan solos y posean su propio número de identificación de Medicaid como jefes de su propio hogar.

Su información personal de salud

Las reglas federales protegen su Información de salud personal (PHI, por sus siglas en inglés). Se trata de información sobre usted y puede incluir su historia clínica, información de seguro médico, exámenes y sus resultados, y otra información que contribuya al cuidado de su salud. Usted tiene derecho a:

•  Esperar confidencialidad sobre su información y expedientes médicos.

•  Solicitar el acceso a su PHI, revisarla y copiarla.

•  Solicitar que se agregue algo a su PHI.

•  Solicitar un determinado uso de su PHI y la confidencialidad de cierta información.

•  Solicitar la recepción de comunicaciones confidenciales de su PHI cuando la divulgación pudiese perjudicarlo.

•  Ser informado cuando ciertas cosas sobre usted hayan sido divulgadas.

Si desea consultar sus derechos legales o necesita información, comuníquese con Horizon NJ Health en forma gratuita al 1-800-637-2997. Las personas con problemas del habla o la audición pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY al 1-800-682-9090 (TTY/TDD 711). Solicite hablar con el Coordinador de Confidencialidad según HIPAA.HIPAA significa Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

 

Sus responsabilidades como miembro

Como miembro de Horizon NJ Health usted también tiene responsabilidades. Usted es responsable de:

•  Tratar a los médicos y todos los proveedores de salud con respeto y amabilidad.

•  Conversar abierta y sinceramente con su proveedor PCP o especialista sobre su salud.

  • Concurrir al médico periódicamente para proteger su salud. Esto incluye realizar citas para exámenes físicos y vacunas de rutina.

•  Atenerse a las normas de Horizon NJ Health relacionadas con la atención médica.

•  Brindar la información necesaria a los médicos y a Horizon NJ Health para contar con la atención adecuada.

•  Realizar al médico las preguntas necesarias para comprender sus problemas de salud y la atención que recibe.

  • Participar de las metas de tratamiento en desarrollo que usted y su médico acuerden.
  • Seguir el consejo de su médico acordado con anterioridad y estudiar las consecuencias si no lo hace.

•  Cumplir con las citas médicas y avisar con anticipación si debe cancelar una cita.

•  Leer todos los materiales de Horizon NJ Health sobre la afiliación y seguir las normas correspondientes.

•  Seguir los pasos correctos cuando presente quejas sobre la atención médica.

•  Aprender sobre temas de salud cuando le ofrezcan la oportunidad de hacerlo.

•  Realizar un copago o pagar primas (el monto de dinero que su plan de salud le solicita que pague por atención médica) cuando deba hacerlo.

•  Notificar al Coordinador de Beneficios Médicos y a Horizon NJ Health sobre cualquier médico que esté consultando cuando usted se afilie a Horizon NJ Health.